QUELLE TYPE D'ARTHRODESE CHOISIR ?

 

Les différents types d'arthrodèses

Arthrodèse inter somatique lombaire antérieure

Au cours de la fusion intersomatique lombaire antérieure , l'espace discal est fusionné en s'approchant de la colonne vertébrale par l'abdomen. Une incision de trois à cinq pouces est pratiquée sur le côté gauche de l'abdomen et les muscles abdominaux sont repoussés sur le côté. Le contenu abdominal à l'intérieur du péritoine est repoussé, permettant ainsi au chirurgien  d'accéder à l'avant de la colonne vertébrale. Les gros vaisseaux sanguins qui continuent jusqu'aux jambes reposent sur le dessus de la colonne vertébrale, de nombreux chirurgiens de la colonne vertébrale effectueront cette chirurgie en collaboration avec un chirurgien vasculaire qui mobilise les gros vaisseaux sanguins. Après que les vaisseaux sanguins ont été écartés, le matériau du disque est retiré et une greffe osseuse, ou une greffe osseuse et des cages intersomatiques antérieures, est insérée.

Avantages de cette chirurgie

La voie antéro-latérale est avantageuse car les gouttières postéro-latérales, les muscles du dos et les nerfs restent intacts. Un autre avantage est que placer la greffe osseuse à l'avant de la colonne vertébrale est placée sous pression, et a ainsi tendance à mieux fusionner. Enfin, un implant beaucoup plus grand peut être inséré par voie antérieure, ce qui permet une meilleure stabilité initiale de la construction de fusion.

Arthrodèse postéro-latérale

Dans une arthrodèse postéro-latérale, l'approche chirurgicale de la colonne vertébrale se fait de l'arrière à travers une incision médiane d'environ trois pouces à six pouces de long.
La greffe osseuse est obtenue à partir du bassin (la crête iliaque), bien qu'une certaine forme de substitut de greffe osseuse puisse également être utilisée. La plupart des chirurgiens de la colonne vertébrale travaillent par la même incision pour obtenir la greffe osseuse et effectuer l'arthrodèse.
Ensuite, la greffe osseuse prélevée est disposée dans la partie postéro-latérale de la colonne vertébrale. 
Les apophyses transverses et les muscles qui s'y insèrent servent de support à la greffe puis les muscles du dos plus superficiels recouvrent la greffe.

Arthrodèse inter-somatique lombaire postérieure

La colonne vertébrale est abordée par une incision de trois à six pouces de long dans la ligne médiane du dos et les muscles du bas du dos gauche et droit (erector spinae) sont retirés de la lame des deux côtés et à plusieurs niveaux. Une fois la colonne vertébrale approchée, la lame osseuse de la vertébre est retirée (laminectomie), ce qui permet de visualiser les racines nerveuses. Les articulations facettaires, qui sont directement sur les racines nerveuses, peuvent ensuite être coupées (parées) pour donner plus d'espace aux racines nerveuses. Les racines nerveuses sont ensuite rétractées d'un côté et l'espace discal est nettoyé du matériau du disque. Une cage en os d'allogreffe, ou des cages intersomatiques lombaires postérieures avec greffe osseuse, est ensuite insérée dans l'espace discal.

Avantage: permettre une fusion antérieure de l'espace discal sans subir une seconde incision comme cela serait nécessaire avec une chirurgie de fusion vertébrale antérieure / postérieure.

Inconvénients:
• Moins d'espace disque peut être retiré avec une approche postérieure (par l'arrière).
• Un implant vertébral moins grand peut être inséré comparé à une approche antérieure, ce qui permet une stabilisation supérieure.
• En cas de déformation vertébrale (par exemple spondylolisthésis), une approche postérieure seule est plus difficile afin de réduire la déformation.
• Il existe un risque faible que l'insertion postérieure d'une cage soit à l'origine d'une compression du canal rachidien et de créer une compression médullaire. 

Arthrodèse  lombaire antérieure / postérieure

La fusion de l'avant et de l'arrière offre un degré élevé de stabilité pour la colonne vertébrale et une grande surface pour la fusion osseuse. De plus, l'approche des deux côtés de la colonne vertébrale permet souvent une réduction plus efficace pour les patients qui ont une déformation dans le bas du dos. La plupart du temps, l'approche antérieure est effectuée en premier. En enlevant le matériau du disque et en coupant le ligament longitudinal antérieur (qui se trouve à l'avant de l'espace discal), le segment rachidien est "libéré" et permet une réduction plus complète. Après l'insertion des implants vertébraux antérieurs et postérieurs, ce segment est beaucoup plus stable que même un segment rachidien normal.

Avantages: certains chirurgiens estiment que si la meilleure stabilisation est obtenue à la fois par une approche antérieure et postérieure, les patients peuvent être mobilisés plus tôt dans la période postopératoire. Des études ont montré que la fusion des deux côtés de la colonne vertébrale dans le bas du dos conduit à un taux de fusion très élevé (plus de 95% de ces cas permettront une fusion solide).

Inconvénient: il faut faire une incision antérieure dans l'abdomen et une incision postérieure dans le bas du dos.

Arthrodèse transforaminale postérieure

Du matériel chirurgical est appliqué dans la colonne vertébrale pour aider à améliorer le taux de fusion. Des vis et des tiges pédiculaires sont fixées à l'arrière de la vertèbre et du matériel de fusion intersomatique est insérée dans l'espace discal d'un côté de la colonne vertébrale.
La greffe osseuse est placée dans l'espace intersomatique et le long de l'arrière de la vertèbre à fusionner. La greffe osseuse est obtenue à partir du bassin du patient, bien que des substituts de greffe osseuse soient également parfois utilisés.
Lorsque la greffe osseuse guérit, elle fusionne la vertèbre au-dessus et en dessous.

Avantages:

• meilleure fusion osseuse

•Du matériel  de fusion inter-vertébrale est insérée dans l'espace du disque, aidant à rétablir une hauteur normale et supprime la pression des racines nerveuses.

• l'approche unilatérale 

Arthrodèse latérale

Technique

Cette intervention est effectuée par voie latérale, c’est à dire que le chirurgien va réaliser une cicatrice oblique sur le côté du ventre pour accéder à la colonne vertébrale.

Cette chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. Le patient est positionné sur le côté. Le chirurgien va ensuite accéder au disque lombaire en décollant le muscle le muscle psoas des vertèbres. Cette procédure peut irriter des branches nerveuses du plexus lombaire et provoquer des douleurs dans la cuisse après l’intervention. Ces douleurs cèdent habituellement dans les 3 à 6mois. Après avoir repéré le disque malade sous contrôle radiographique, le disque est ensuite complètement vidé et remplacé par une cage.

La cage intersomatique est posée sous contrôle radiographique. Elle est remplie soit d’os prélevé sur la crête iliaque soit remplie de substitut osseux. Elle est fixée par 2 ancres en titane dans la vertèbre du dessus et du dessous.

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