L'arthrodèse ou fusion vertébrale est utilisée depuis de nombreuses années pour traiter de nombreuses affections douloureuses de la colonne vertébrale. Au cours de la dernière décennie, il y a eu une amélioration spectaculaire de la façon dont les arthrodèses sont effectuées.
Une amélioration majeure a été le développement de dispositifs de fixation. Conçus pour stabiliser et maintenir les vertèbres ensemble pendant le développement de la fusion osseuse, ces appareils ont considérablement amélioré le taux de réussite de la fusion.
Avantages de cette chirurgie
La voie antéro-latérale est avantageuse car les gouttières postéro-latérales, les muscles du dos et les nerfs restent intacts. Un autre avantage est que placer la greffe osseuse à l'avant de la colonne vertébrale est placée sous pression, et a ainsi tendance à mieux fusionner. Enfin, un implant beaucoup plus grand peut être inséré par voie antérieure, ce qui permet une meilleure stabilité initiale de la construction de fusion.
1. Premièrement, la greffe osseuse est obtenue à partir du bassin (la crête iliaque), bien qu'une certaine forme de substitut de greffe osseuse puisse également être utilisée. La plupart des chirurgiens de la colonne vertébrale travaillent par la même incision pour obtenir la greffe osseuse et effectuer l'arthrodèse.
2. Ensuite, la greffe osseuse prélevée est disposée dans la partie postéro-latérale de la colonne vertébrale. Cette région se trouve à l'extérieur de la colonne vertébrale et est une zone très vasculaire, ce qui est important car la fusion a besoin de sang pour fournir les nutriments nécessaires à sa croissance.
3.Les apophyses transverses et les muscles qui s'y insèrent servent de support à la greffe puis les muscles du dos plus superficiels recouvrent la greffe
Avantage: permettre une fusion antérieure de l'espace discal sans subir une seconde incision comme cela serait nécessaire avec une chirurgie de fusion vertébrale antérieure / postérieure.
Inconvénients:
• Moins d'espace disque peut être retiré avec une approche postérieure (par l'arrière).
• Une approche antérieure permet une évacuation beaucoup plus complète de l'espace discal et cela conduit à augmenter la surface disponible pour une fusion.
• Un implant vertébral plus grand peut être inséré à partir d'une approche antérieure, ce qui permet une stabilisation supérieure.
• En cas de déformation vertébrale (par exemple spondylolisthésis), une approche postérieure seule est plus difficile afin de réduire la déformation.
• Il existe un risque faible que l'insertion postérieure d'une cage soit à l'origine d'une compression du canal rachidien et de créer une compression médullaire. Une cage inter-somatique a un potentiel plus élevé de taux de fusion solide que les taux de fusion postérolatérale parce que l'os est inséré dans la partie antérieure (avant) de la colonne vertébrale. L'os dans la partie antérieure fusionne mieux parce qu'il y a plus de surface que dans la gouttière postéro-latérale.
Avantages: certains chirurgiens estiment que si la stabilisation est obtenue à la fois par une approche antérieure et postérieure, les patients peuvent être mobilisés plus tôt dans la période postopératoire. Des études ont montré que la fusion des deux côtés de la colonne vertébrale dans le bas du dos conduit à un taux de fusion très élevé (plus de 95% de ces cas permettront une fusion solide).
Inconvénient: il faut faire une incision antérieure dans l'abdomen et une incision postérieure dans le bas du dos.
Sur plusieurs étages intervertébraux, cela reste une opération lourde longue et compliquée avec des mesures à prendre en post-opératoire immédiat (pas de position assise pendant 3 mois...) et une récupération qui sera longue même pour une chirurgie parfaitement réalisée. Il faut compter en termes de mois avant de reprendre une activité normale.
Ne vous faites pas abuser. Là encore, c'est votre décision qui doit l'emporter
Dans mon cas l'opération a fonctionné pendant 14 ans ce qui constitue quasiment un record.
Donc tous les espoirs sont permis mais il faudra gérer à minima les complications, les rechutes dans le long terme (je ne parle pas des complications immédiates). Car les étages sus et sous-jacents à la fusion sont beaucoup plus sollicitées après l'arthrodèse et donc s'abiment plus vite que sur un rachis normale engendrant des sténoses du canal lombaire, de l'arthrose compressive, des discopathie dégénérative des spondylolisthésis...
Pourquoi l'arthrodèse
L'un des principaux objectifs de toute intervention chirurgicale sur le système squelettique est d'arrêter la douleur causée par les articulations usées au fil du temps - les articulations dégénératives. L'un des moyens les plus fiables de réduire la douleur causée par la dégénérescence d'une articulation consiste à fusionner cette articulation. Une fusion (ou arthrodèse) est une opération ayant pour but ultime de souder deux vertèbres séparées un disque. Plusieurs affections du dos peuvent conduire à la nécessité d'une fusion vertébrale. Votre spécialiste de la colonne vertébrale peut suggérer une fusion vertébrale si tous les autres traitements conservateurs ont échoué dans les conditions suivantes:
Indications
Discopathie dégénérative
La dégénérescence ou l'usure des disques entre une ou plusieurs vertèbres peut entraîner une affection douloureuse qui peut nécessiter une arthrodèse des vertèbres des deux côtés du disque dégénératif. Les disques intervertébraux sont des "coussins" plats et ronds qui agissent comme des amortisseurs entre chaque vertèbre de votre colonne vertébrale. Le disque permet un mouvement entre chaque vertèbre. Retirer un disque dégénéré et permettre aux deux vertèbres de fusionner peut réduire la douleur de la maladie (voir la faire disparaitre).Spondylolisthésis
Dans le spondylolisthésis congénital, un glissement au-delà de 25% est associé à des maux de dos et nécessite une fusion. Il a été observé que les jeunes patients présentant des symptômes et présentant un spondylolisthésis de grade II ou plus auront besoin d'une fusion. La décompression et la fusion ont été associées à de meilleurs résultats que la décompression seule dans le spondylolisthésis dégénératif.Instabilité segmentaire
L'instabilité dégénérative n'est pas rare dans la population souffrant de maux de dos. La présence d'un éperon de traction et d'un mouvement de glissement d'une vertèbre sur l'autre au cours de radiographies classiques dites dynamiques sont des critères de diagnostic.Instabilité iatrogène
La cause la plus fréquente est la coupe accidentelle de la pars interarticularis (partie osseuse qui relie les articulations facettaires superieure et inférieure d'une vertèbre) lors d'une laminectomie pour sténose du canal lombaire. Une destruction de plus de 50% des deux facettes ou le sacrifice d'une facette entière produira une instabilité.Scoliose dégénérative
Habituellement, plus d'une racine est impliquée. Outre la décompression, la fusion contribue à la correction de la scoliose et empêche les facteurs de stress ostéo-articulaire de produire une dégénérescence supplémentaire.Hernie discale
Fracture vertébrale
Types d'arthrodèses
Arthrodèse inter somatique lombaire antérieure
Au cours de la fusion intersomatique lombaire antérieure , l'espace discal est fusionné en s'approchant de la colonne vertébrale par l'abdomen plutôt que par le bas du dos. Une incision de trois à cinq pouces est pratiquée sur le côté gauche de l'abdomen et les muscles abdominaux sont repoussés sur le côté. Étant donné que le muscle abdominal antérieur dans la ligne médiane (rectus abdominis) fonctionne verticalement, il n'a pas besoin d'être coupé et se repousse facilement sur le côté. Le contenu abdominal se trouve à l'intérieur du péritoine qui peut également être repoussé, permettant ainsi au chirurgien d'accéder à l'avant de la colonne vertébrale sans réellement pénétrer dans l'abdomen. Il existe également une approche transpéritonéale moins populaire qui accède à la colonne vertébrale par l'abdomen. Cela ajoute beaucoup de morbidité inutile à la procédure et est donc utilisé beaucoup moins souvent. Bien qu'auparavant, il était très intéressant de perfectionner une approche endoscopique pour cette chirurgie, elle a été en grande partie abandonnée car elle mettait les grands vaisseaux (aorte et veine cave) en danger. Ces gros vaisseaux sanguins qui continuent jusqu'aux jambes reposent sur le dessus de la colonne vertébrale, de nombreux chirurgiens de la colonne vertébrale effectueront cette chirurgie en collaboration avec un chirurgien vasculaire qui mobilise les gros vaisseaux sanguins. Après que les vaisseaux sanguins ont été écartés, le matériau du disque est retiré et une greffe osseuse, ou une greffe osseuse et des cages intersomatiques antérieures, est insérée.Avantages de cette chirurgie
La voie antéro-latérale est avantageuse car les gouttières postéro-latérales, les muscles du dos et les nerfs restent intacts. Un autre avantage est que placer la greffe osseuse à l'avant de la colonne vertébrale est placée sous pression, et a ainsi tendance à mieux fusionner. Enfin, un implant beaucoup plus grand peut être inséré par voie antérieure, ce qui permet une meilleure stabilité initiale de la construction de fusion.
Arthrodèse postéro-latérale
Dans une arthrodèse postéro-latérale, l'approche chirurgicale de la colonne vertébrale se fait de l'arrière à travers une incision médiane d'environ trois pouces à six pouces de long.1. Premièrement, la greffe osseuse est obtenue à partir du bassin (la crête iliaque), bien qu'une certaine forme de substitut de greffe osseuse puisse également être utilisée. La plupart des chirurgiens de la colonne vertébrale travaillent par la même incision pour obtenir la greffe osseuse et effectuer l'arthrodèse.
2. Ensuite, la greffe osseuse prélevée est disposée dans la partie postéro-latérale de la colonne vertébrale. Cette région se trouve à l'extérieur de la colonne vertébrale et est une zone très vasculaire, ce qui est important car la fusion a besoin de sang pour fournir les nutriments nécessaires à sa croissance.
3.Les apophyses transverses et les muscles qui s'y insèrent servent de support à la greffe puis les muscles du dos plus superficiels recouvrent la greffe
Arthrodèse inter-somatique lombaire postérieure
Tout d'abord, la colonne vertébrale est abordée par une incision de trois à six pouces de long dans la ligne médiane du dos et les muscles du bas du dos gauche et droit (erector spinae) sont retirés de la lame des deux côtés et à plusieurs niveaux. Une fois la colonne vertébrale approchée, la lame est retirée (laminectomie), ce qui permet de visualiser les racines nerveuses. Les articulations facettaires, qui sont directement sur les racines nerveuses, peuvent ensuite être coupées (parées) pour donner plus d'espace aux racines nerveuses. Les racines nerveuses sont ensuite rétractées d'un côté et l'espace discal est nettoyé du matériau du disque. Une cage en os d'allogreffe, ou des cages intersomatiques lombaires postérieures avec greffe osseuse, est ensuite insérée dans l'espace discal et l'os se développe du corps vertébral au corps vertébral.Avantage: permettre une fusion antérieure de l'espace discal sans subir une seconde incision comme cela serait nécessaire avec une chirurgie de fusion vertébrale antérieure / postérieure.
Inconvénients:
• Moins d'espace disque peut être retiré avec une approche postérieure (par l'arrière).
• Une approche antérieure permet une évacuation beaucoup plus complète de l'espace discal et cela conduit à augmenter la surface disponible pour une fusion.
• Un implant vertébral plus grand peut être inséré à partir d'une approche antérieure, ce qui permet une stabilisation supérieure.
• En cas de déformation vertébrale (par exemple spondylolisthésis), une approche postérieure seule est plus difficile afin de réduire la déformation.
• Il existe un risque faible que l'insertion postérieure d'une cage soit à l'origine d'une compression du canal rachidien et de créer une compression médullaire. Une cage inter-somatique a un potentiel plus élevé de taux de fusion solide que les taux de fusion postérolatérale parce que l'os est inséré dans la partie antérieure (avant) de la colonne vertébrale. L'os dans la partie antérieure fusionne mieux parce qu'il y a plus de surface que dans la gouttière postéro-latérale.
Arthrodèse lombaire antérieure / postérieure
La fusion de l'avant et de l'arrière offre un degré élevé de stabilité pour la colonne vertébrale et une grande surface pour la fusion osseuse. De plus, l'approche des deux côtés de la colonne vertébrale permet souvent une réduction plus efficace pour les patients qui ont une déformation dans le bas du dos (par exemple, spondylolisthésis isthmique). La plupart du temps, l'approche antérieure est effectuée en premier. En enlevant le matériau du disque et en coupant le ligament longitudinal antérieur (qui se trouve à l'avant de l'espace discal), le segment rachidien est "libéré" et permet une réduction plus complète. Après l'insertion des implants vertébraux antérieurs et postérieurs, ce segment est beaucoup plus stable que même un segment rachidien normal.Avantages: certains chirurgiens estiment que si la stabilisation est obtenue à la fois par une approche antérieure et postérieure, les patients peuvent être mobilisés plus tôt dans la période postopératoire. Des études ont montré que la fusion des deux côtés de la colonne vertébrale dans le bas du dos conduit à un taux de fusion très élevé (plus de 95% de ces cas permettront une fusion solide).
Inconvénient: il faut faire une incision antérieure dans l'abdomen et une incision postérieure dans le bas du dos.
Arthrodèse transforaminale postérieure
Du matériel chirurgical est appliqué dans la colonne vertébrale pour aider à améliorer le taux de fusion. Des vis et des tiges pédiculaires sont fixées à l'arrière de la vertèbre et du matériel de fusion intersomatique est insérée dans l'espace discal d'un côté de la colonne vertébrale.
La greffe osseuse est placée dans l'espace intersomatique et le long de l'arrière de la vertèbre à fusionner. La greffe osseuse est obtenue à partir du bassin du patient, bien que des substituts de greffe osseuse soient également parfois utilisés.
Lorsque la greffe osseuse guérit, elle fusionne la vertèbre au-dessus et en dessous.
La greffe osseuse est placée dans l'espace intersomatique et le long de l'arrière de la vertèbre à fusionner. La greffe osseuse est obtenue à partir du bassin du patient, bien que des substituts de greffe osseuse soient également parfois utilisés.
Lorsque la greffe osseuse guérit, elle fusionne la vertèbre au-dessus et en dessous.
Avantages:
• meilleure fusion osseuse
•Du matériel de fusion inter-vertébrale est insérée dans l'espace du disque, aidant à rétablir une hauteur normale et supprime la pression des racines nerveuses.
• l'approche unilatérale sans avoir à rétracter en force les racines nerveuses peut réduire les blessures et les cicatrices autour des racines nerveuses.
Arthrodèse latérale
Technique
Cette intervention est effectuée par voie latérale, c’est à dire que le chirurgien va réaliser une cicatrice oblique sur le côté du ventre pour accéder à la colonne vertébrale.
Cette chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. Le patient est positionné sur le côté. Le chirurgien va ensuite accéder au disque lombaire en décollant le muscle le muscle psoas des vertèbres. Cette procédure peut irriter des branches nerveuses du plexus lombaire et provoquer des douleurs dans la cuisse après l’intervention. Ces douleurs cèdent habituellement dans les 3 à 6mois. Après avoir repéré le disque malade sous contrôle radiographique, le disque est ensuite complètement vidé
La cage intersomatique est posée sous contrôle radiographique. Elle est remplie soit d’os prélevé sur la crête iliaque soit remplie de substitut osseux. Elle est fixée par 2 ancres en titane dans la vertèbre du dessus et du dessous.
Indications
- discopathie dégénérative
- Spondylolisthésis
- Scoliose
- Hernie discale lombaire
- Sténose lombaire
Limites
- Cette technique ne peut pas traiter les affections au niveau le plus bas de la colonne vertébrale, L5-S1 ou pour certaines personnes à L4-L5.
Sur plusieurs étages intervertébraux, cela reste une opération lourde longue et compliquée avec des mesures à prendre en post-opératoire immédiat (pas de position assise pendant 3 mois...) et une récupération qui sera longue même pour une chirurgie parfaitement réalisée. Il faut compter en termes de mois avant de reprendre une activité normale.
Ne vous faites pas abuser. Là encore, c'est votre décision qui doit l'emporter
Dans mon cas l'opération a fonctionné pendant 14 ans ce qui constitue quasiment un record.
Donc tous les espoirs sont permis mais il faudra gérer à minima les complications, les rechutes dans le long terme (je ne parle pas des complications immédiates). Car les étages sus et sous-jacents à la fusion sont beaucoup plus sollicitées après l'arthrodèse et donc s'abiment plus vite que sur un rachis normale engendrant des sténoses du canal lombaire, de l'arthrose compressive, des discopathie dégénérative des spondylolisthésis...
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