VOUS SOUFFREZ DU SYNDROME DU LOMBALGIQUE OPERE OU DE DOULEURS PERSISTANTES APRES CHIRURGIE DU RACHIS ?

Résumé: 

Le syndrome du lombalgique opéré englobe les patients ayant des douleurs persistantes (voir pire) après la chirurgie classique du dos.
 

Les causes sont:

➡ la hernie discale,

➡ la pression radiculaire,

➡ la fibrose post-opératoire,

➡ d' affections pré-existantes (ex: diabète...).

Le traitement comporte la:
➡ rééducation quotidienne, 
➡ les médicaments dont: les anti-inflammatoires, les myorelaxants, les anti-dépresseurs, les anti-convulsivants, la gabapentine, les opoïdes..., 
➡ les gestes ou procédures interventionnelles tels l'adhésiolyse épidurale  les infiltrations de corticoides ..., 
➡ les techniques implantables telles la neurostimulation médullaire et les pompes implantables
➡ enfin la ré-intervention chirurgicale.

Définition

Le syndrome du lombalgique opéré  est un terme généralisé utilisé pour décrire l'état de patients qui n'ont pas eu de résultat positif avec une chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale et qui souffrent de douleur persistante après la chirurgie.

Les causes

Plusieurs facteurs peuvent contribuer au développement du, notamment: 
➡  Hernie discale récidivante 
➡  Pression persistante sur un nerf spinal après une chirurgie 
➡  Modification de la mobilité articulaire et du tissu cicatriciel (fibrose) 
➡  Affections préexistantes, telles que diabète, maladie auto-immune, maladies psychiatriques et vasculaires 


La douleur postopératoire est normale, mais cette douleur devrait commencer à s'estomper après une semaine ou deux, même si elle ne diminue pas complètement. Si la douleur et les symptômes ne s'atténuent pas ou s'ils s'aggravent au fil du temps, il est possible que vous souffriez d'un syndrome du lombalgique opéré. 

Traitements

Exercice, kinésithérapie, rééducation

Une thérapie physique intensive et des programmes d'exercice sont couramment prescrits aux patients avec syndrome du lombalgique opéré. Bien que les auteurs s'accordent sur le fait que la rééducation physique peut en général aider à maintenir ou à améliorer le fonctionnement du patient, il n'existe que des niveaux de preuve limités et modérés pour les résultats à long terme dans la littérature évaluée par les pairs. Sur la base des preuves démontrées, les modalités éprouvées et actives de l'exercice peuvent être utilisées.
https://youtu.be/S7HT7ylnLT0

Médicaments

Il n'y a pas de «standard de référence» pour le traitement médicamenteux du syndrome du lombalgique opéré. Bien que de nombreux patients du syndrome du lombalgique opéré soient traités avec des médicaments, les données étayant leur efficacité à long terme font défaut.

➡ acétaminophène

➡ les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

➡ inhibiteurs de la cyclooxygénase-2 (COX-2)

➡ le tramadol

➡ myorelaxants

➡ antidépresseurs 
➡ anticonvulsivants

➡ gabapentinoïdes

➡ Opioïdes (formulations à action brève et prolongée).

Les anticonvulsivants et les antidépresseurs sont fréquemment recommandés pour  le syndrome du lombalgique opéré avec une composante de douleur neuropathique, malgré des preuves peu concluantes de leur efficacité. La gabapentine s'est révélée prometteuse pour réduire la douleur neuropathique et améliorer la fonction dans les cas rapportés. Cependant, les preuves font défaut. En outre, la prégabaline n’a pas démontré une efficacité supérieure à celle du placebo dans la douleur neuropathique associée à la radiculopathie. Les preuves à l'appui de l'utilisation des antidépresseurs pour la douleur neuropathique sont mitigées.

Au-delà d'un rapport de cas dont les implications cliniques sont peu claires, les opioïdes n'ont pas été étudiés dans le cadre du syndrome du lombalgique opéré. Bien que des preuves allant de modérées à bonnes soutiennent l'efficacité du soulagement de la douleur, une amélioration fonctionnelledurable est incertaine. Les risques incluent également la dépendance, les complications de surdosage, y compris la mort, et l’échec analgésique en raison d’effets secondaires intolérables.
La gestion des médicaments pour le syndrome du lombalgique opéré fait partie d’un modèle de soins interdisciplinaires qui met l’accent non seulement sur le contrôle de la douleur, mais également sur l’amélioration de la fonction et l’attention portée aux facteurs psychosociaux.

Gestes interventionnelles

Le syndrome du lombalgique opéré a de nombreuses sous-étiologies, souvent superposées, et il est donc difficile de contrôler les facteurs de confusion.

De nombreux patients souffrent de maladie contiguë d'origine discogène ou facétogène, de maladie compressive neurale récurrente ou persistante, de névrite, de fibrose, de désafférentation et de douleur matérielle, sans parler de la centralisation des syndromes douloureux liés à la nature bio-psychosociale des échecs chirurgicaux et de l'invalidité.

Les médecins spécialisés en médecine interventionnelle peuvent observer des résultats optimaux pour des patients individuels associés à certaines gestes médicaux. Les personnes atteintes de fibrose épidurale peuvent réagir de manière spectaculaire à une adhésiolyse épidurale dirigée à ce niveau; ou ceux qui présentent une arthrose facettaire douloureuse, à pronostic positif, à un niveau adjacent, peuvent être traités de façon éclatante avec dénervation de ces facettes articulaires. Les interventions visant une sous-étiologie spécifique et responsable du syndrome fonctionnent souvent de la même manière que les effets observés chez les patients non postopératoires. 


Bien que des effets positifs à court terme sur l'échelle visuelle analogique aidant à mesurer le niveau de douleur de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur extrême) aient été démontrés, de nombreuses études ont un suivi limité et ne permettent pas d'établir une efficacité à long terme. Les améliorations de la résolution d'imagerie et la compréhension de la corrélation avec les indicateurs pronostiques généreront probablement des études plus robustes. Il est difficile de faire des déclarations radicales sur l’efficacité du traitement en raison de l’hétérogénéité de l’étiologie de la douleur du syndrome du lombalgique opéré. Par conséquent, une bonne évaluation clinique avec une sensibilité particulière aux nuances des antécédents du patient guidera au mieux les options de traitement. 


Certaines données soutiennent des interventions telles que les injections épidurales de stéroïdes, la lyse de la fibrose épidurale et la rhizotomie par radiofréquence pour traiter le patient du syndrome du lombalgique opéré. Les preuves thérapeutiques à long terme pour toutes ces interventions restent limitées.

Technologies implantables

La neuromodulation, y compris la stimulation de la moelle épinière et les systèmes d'administration intrathécale, peut offrir une gestion de la douleur à long terme plus efficace et plus sûre pour les patients du syndrome du lombalgique opéré en particulier pour réduire la dépendance aux traitements chroniques particulièrement les traitements aux opioïdes pour la douleur chronique.

Comme le neurostimulateur médullaire implantable (NMI) a moins de complications et aucun effet secondaire lié aux médicaments, il est généralement préférable à l'infusion intrathécale (ITT) de médicaments; Cependant, les deux peuvent être plus efficaces que les médicaments systémiques. Un avantage important des 2 systèmes est la possibilité d’essayer la thérapie pendant plusieurs jours avec une simple aiguille percutanée par électrodes (stimulation sous-cutanée ou SSC) ou un cathéter avant de procéder à un implant permanent.

Les preuves les plus solides en faveur d'un traitement avec technologie implantable existent pour leneurostimulateur médullaire implantable. Des données récentes de niveau I ont montré des résultats robustes pour le NMI haute fréquence à 10 kHz. Les neurostimulateurs médullaires implantables à haute fréquence à 10 kHz ont entraîné un soulagement de la douleur supérieur à celui des NMI traditionnels et ont démontré une efficacité à long terme allant jusqu'à 24 mois.

L'ITT peut être efficace en plaçant de faibles doses de médicament directement sur la cible ciblée (niveau II) lorsque le NMI n'apporte pas un soulagement adéquat et que les médicaments systémiques manquent d'efficacité ou entraînent des effets secondaires intolérables,  Bien entendu, comme pour tous les traitements, tous les patients chez qui un diagnostic de syndrome du lombalgique opéré et une lésion non corrosive a été diagnostiquée ne sont pas candidats aux technologies implantables. Les auteurs encouragent le clinicien à peser toutes les preuves disponibles et à effectuer une évaluation complète du patient souffrant du syndrome du lombalgique opéré spécifique, afin de choisir la meilleure modalité thérapeutique.

Chirurgie et ré-intervention

En fin de compte, il existe un manque de preuves d'une technique de réopération chirurgicale évidente qui traite de manière fiable les patients FBSS. La réopération est susceptible d'être envisagée lorsqu'il existe une source anatomique et clinique concordante à la base des symptômes. L'arthrodèse est également envisageable en cas de signes évidents d'instabilité vertébrale et / ou d'atteinte aiguë d'une racine nerveuse ne répondant pas à des interventions plus conservatrices.

Certains patients bénéficieront probablement de la ré-intervention, mais il n’existe pas de preuves suffisamment poussées pour identifier de tels candidats à la chirurgie.

Comme toujours, un jugement clinique avisé et avisé doit déterminer les décisions de traitement chirurgical par rapport au traitement non chirurgical, ainsi que les solutions de rechange fondées sur des preuves, telles que la neuro-stimualtion.