LA NEUROMODULATION MEDULLAIRE (APRES ECHEC DE LA CHIRURGIE)

La douleur chronique peut être usante et avoir un impact sur votre qualité de la vie. Elle peut être due à un large éventail de maladies neurologiques, de blessures du rachis ou faire suite à une intervention chirurgicale ("failed back surgery syndrome ou FBSS).

Les récentes techniques de neuromodulation peuvent permettre de traiter efficacement les douleurs résistantes aux  médicaments ou en cas d'intolérance de ces derniers.

Les techniques de neuromodulation permettent de modifier l’activité du système nerveux central ou périphérique. La stimulation médullaire est un traitement réversible, peu invasif et dont l’efficacité et le rapport coût-bénéfice favorable sont reconnus pour le traitement des douleurs chroniques d’origine neuropathique et ischémique. La stimulation médullaire n’est pas l’option de la dernière chance et devrait être considérée parmi d’autres avant la prescription d’opiacés à long terme ou une réopération. La sélection des patients est un élément crucial pour le succès de la thérapie. C'est une technique qui peut s'avérer très efficace mais pas chez tous les patients. Il faut donc se faire expliquer toutes les techniques, les contre-indications, le résultat escompté compte-tenu du passé médical, de la façon de vivre avec cette technique (électrodes+ pile)

Indications

La Haute Autorité de la Santé (HAS) recommande la stimulation médullaire pour les patients souffrant de :

• Douleur chronique d’origine neuropathique, après échec des alternatives thérapeutiques, secondaires à:

1. –L'échec de la chirurgie du rachis (ou en anglais "failed back surgery syndrome" ou encore "FBSS")   
2. – un syndrome douloureux chronique radiculaire (sciatique/cruralgie notamment) (d’origine diabétique, zostérienne, traumatique ou chirurgicale) persistant depuis au moins un an
3. – un syndrome régional douloureux complexe persistant depuis au moins six mois    

• Douleur d'origine ischémique, en échec des alternatives thérapeutiques secondaires à la maladie de Buerger. On peut surtout voir un effet réel de la NSM sur les artériopathies périphériques ou artères des membres inférieurs "bouchées" par l'association tabac et hycholestérolémie (artériopathie stade III ou IV selon Fontaine) et les maladies vasculaires vasospastiques. Une revue Cochrane, comparant la stimulation médullaire au traitement conservateur, conclut que le taux d’amputations était significativement plus bas dans les groupes traités par stimulation médullaire. Les douleurs de repos étaient améliorées dans les deux groupes mais de façon plus marquée dans le groupe bénéficiant de la stimulation médullaire. Intéressant, non?!  car cela peut permettre d'éviter un pontage des artères des membres inférieurs compliqué ou voué à l'échec ou d'éviter une amputation d'une jambe.         

Enfin, on citera les angines de poitrine ou angor (dues aux artères coronaires "bouchées" par la même association tabac et hycholestérolémie ) et d'autres indications telles que: douleurs chroniques survenant lors de canal lombaire étroit, névralgie post-herpétique, neuropathie périphérique (traumatique ou diabétique), douleur fantôme, lésion médullaire, plexopathie brachiale et sclérose en plaques. 


L'indication de la neuromodulation devra être posée par une équipe pluridisciplinaire et les objectifs devront être réalistes, en recherchant davantage une amélioration clinique et une diminution du traitement médicamenteux qu’une disparition complète des douleurs. Il faut savoir dire non à un patient psychologiquement fragile ou dont le test n'est pas concluant.

Technique

Un test préimplantatoire est obligatoire pour obtenir un remboursement de la part des assurances. Le test se déroule généralement en ambulatoire et dure deux à trois semaines. La présence de paresthésies dans les zones douloureuses détermine la position définitive des électrodes. C'est le patient éveillé qui communique avec le chirurgien pour lui donner les indications de la paresthésie: couvre-t-elle le bon territoire, celui qui vous invalidait: la radiculalgie et/ou la lombalgie. Une diminution d’au moins 50 % des douleurs est considérée comme le critère de succès généralement admis pour le test. Le générateur définitif est implanté dans un second temps en anesthésie locale ou générale.
Il y a 2 types d’électrodes: la 1ère sera implantée de manière percutanée (sous anesthésie locale, le patient éveillé) ou bien chirurgicalement (sous anesthésie générale) à la surface de la dure-mère. L'électrode percutanée composée en générale de 8 plots permet comme indiqué ci-dessus au médecin de se guider grâce au patient éveillé. Ce qui ne sera pas le cas de l'électrode chirurgicale plus grosse et plus épaisse qui nécessitera une anesthésie pour son implantation ainsi qu'une intervention chirurgicale de type laminectomie. L'électrode chirurgicale contient 16 plots ou plus ce qui permet de couvrir plus de territoire en même temps (lombaires et sciatique). Chaque électrode a ses avantages et ses inconvénients: il faut bien faire le point avec son équipe soignante et savoir que les anesthésistes posent des électrode percutanée car non-chirurgicales alors que les neurochirurgiens posent des électrodes chirurgicales. Les résultats peuvent varier d'une technique à l'autre et bien-sûr d'une équipe à l'autre.

Mécanisme d'action

L'organisme comporte un mécanisme de régulation local de la douleur situé au niveau de la moelle épinière, appelé "Gate contrôle"; C'est la théorie du "portillon"

Chez vous, la lésion nerveuse perturbe ce système de contrôle de la douleur et entraine une douleur.

La neurostimulation médullaire consiste à rétablir ce système de contrôle, c'est à dire à refermer cette porte grande ouverte. le courant transmise à la moelle au niveau dorsale entraine un leurre et informe indirectement le cerveau d'une autre information à type de fourmillement pas désagréables au niveau de site de votre douleur radiculaire ou lombaire.

C'est une technique non médicamenteuse indiquée dans la prise en charge de la douleur neuropathique. Elle vous permettra souvent de baisser vos doses habituelles de médicaments et de retrouver une qualité de vie correcte à bonne. Parfois, c'est l'échec dans 20à 30% des cas souvent à cause d'une mauvaise sélection du patient et d'une certaine pression des médecins...

Complications

Si la stimulation électrique médullaire n’a pas d’effet secondaire majeur, elle n’est pas dénuée de complications. Souvent d’ordre technique, les plus fréquentes concernent l’électrode, avec notamment des taux de migration de 13 % et de rupture de 9 %. C'est pour cela qu'il est demandé au patient de faire attention à beaucoup de choses: pas de charges dépassant plus de 3 kilos par bras, pas de sport violents (ski, parapente, parachutisme, plongée sous-marine...), ne pas pivoter le rachis brutalement.

Il peut y avoir une dysfonctionnement de la pile du à des champs électromagnétique importants: vous ne pourrez pas passer de portique (magasins, aéroport...), se positionner à une certaine distance de plaque d'induction et des transformateurs à haute tension. Pour les portiques, la carte de porteur d'appareil de neurostimulation que vous posséderais vous permettra de passer à côté de portiques d'aéroport (attention même les appareils portables de détection ne sont pas conseillés). Seules la fouille au corps est autorisée. Honnêtement, les agents de sécurité des aéroports sont bien formés à ce type de matériel.

Une infection, nécessitant souvent le retrait complet du système, survient dans 3 à 5 % des cas.

Les lésions neurologiques sont extrêmement rares. Attention toute électrode retirée l'est définitivement, on ne peut pas la remplacer. Il faut le savoir et on ne vous le dit pas toujours.

Contre-indications

Chez les malades avec trouble de la coagulation, infection, atteinte de l’état cognitif ou psychologique. Certains patient ne supporteront pas "le fil à la patte" car posséder un neuromodulateur, c'est se recharger touts les 2 jours via un appareil à induction type recharge de téléphone posé sur un socle sans fil. 

A qui la déconseille-t-on  ? 

• vos douleurs ont une étendue trop importante   
• vous avez un problème anatomique rendant impossible l'implantation d'une électrode stimulation de la moelle épinière (canal spinal trop étroit) ou l'existence de tissu cicatriciel dans l'espace épidural sur une grande surface
• vous avez une maladie infectieuse active
• vous avez certaines maladies chroniques médicales ou psychiatriques
• vous êtes obésité, une minceur
• vous consommez de l'alcool en grande quantité ou drogues récréatives en excès
• vous avez une allergie au nickel ou à d'autres composants du dispositif implantable.

Mes conseils

• voir plusieurs équipes (2 ou 3)
• bien se faire expliquer les différentes techniques de neurostimulation
• bien se faire expliquer les différentes phases, les contre-indications et surtout comment on vit avec la neurostimulation (sport, automobile, champs électromagnétiques)
• bien se faire expliquer quel résultat on peut espérer compte-tenu de son cas personnel
•  ce qu'il faut savoir et que l'on ne vous dit pas forcément:
• la conduite est normalement permise mais pile éteinte. Les assurances ne vous couvrent si vous conduisez avec l'électrostimulation en cas de sinistre (bien voir avec son assurance ou pas d'ailleurs)
• même avec les meilleurs piles, il faut se "recharger" tous les jours, au mieux tous les 2 jours
• beaucoup d'activités sont interdites particulièrement dans les mois suivant l'acte
• la mise en place d'une électrode percutanée est douloureuse puisqu'elle est faite sans anesthésie générale et le chirurgien se sert de votre état de conscience pour voir si le territoire à masquer l'est bien. Ce n'est rarement le cas au premier essai, il faut donc bouger l'électrode; cela peut s'assimiler à de la torture (j'exagère un peu...) 
• les anesthésistes /chirurgiens sont souvent très optimistes quant au résultat; n'hésitez pas à le challenger. Ils sont très sollicités par les constructeurs de ces appareils...
•  il y a des échecs plus fréquents que ceux cités dans la littérature scientifique; la NSM peut même entrainer d'autres douleurs néogènes, ou des douleurs au niveau de l'électrode ou de la pile.
• Bref, cette technique peut être spectaculaire mais pas pour tout le monde; c'est vous le client, c'est à vous de décider...