Vous avez de l'arthrose, vous avez mal au dos, vous endurez des radiculalgies (ou sciatiques), des cruralgies, des douleurs du périnée et vos douleurs augmentent avec l'effort particulièrement à la marche et se calme au repos: alors peut-être souffrez-vous de sténose vertébrale. Elle correspond à un rétrécissement du canal lombaire le plus souvent due à de l'arthrose et est souvent associée à une étroitesse constitutionnel du canal lombaire. Le diagnostic est clinique et facilement confirmé par le scanner ou l'IRM. le traitement est en premier lieu un traitement médical bien conduit avec des anti-inflammatoire, de la kinésithérapie voir des infiltrations. La chirurgie ne vient qu'en dernier recours et consiste à libérer le canal étroit.
Définition
La sténose canalaire lombaire découverte chez le sujet âgé ou d’âge mur résulte le plus souvent de l’association des 2 pathologies : l’étroitesse congénitale du canal lombaire qui est décompensée au fil du temps par les remaniements anatomiques générés par l’arthrose, ce qui réalise un canal lombaire étroit « rétréci ».
L’arthrose entraîne un amincissement des cartilages et un affaissement des disques inter-vertébraux, entrainant un contact entre les surfaces osseuses et un épaississement réactionnel de l’os vertébral. La dégénérescence des articulations entraîne aussi un épaississement ligamentaire, notamment des ligaments jaunes, qui ferment le canal en arrière.
Ces modifications morphologiques au niveau des vertèbres, des disques, des articulations postérieures intervertébrales et des ligaments viennent empiéter sur l’espace intra-canalaire normalement réservé au fourreau dural et aux nerfs de la queue de cheval. Il s’ensuit naturellement une compression des ces éléments nerveux, qui entraine douleurs dans la partie basse du dos, les fesses et les membres inférieurs, puis troubles sensitifs et troubles moteurs.
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| Canal lombaire normal à G et canal lombaire étroit à D
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Symptômes
La claudication intermittente est le symptôme spécifique. Il s'agit de patients se plaignant de radiculalgies unilatérales ou bilatérales, accompagnées ou non de paresthésies ou de faiblesse des membres inférieurs, apparaissant à la marche immédiatement ou après un certain temps. Ces symptômes augmentent progressivement, si la marche se poursuit, obligeant le patient à s'arrêter. Le fait de se pencher en avant ou de s'asseoir le soulage rapidement. Au repos, le patient ne souffre pas, mais des lombalgies sont possibles.Dans les cas moins sévères, la claudication intermittente peut être remplacée par une simple radiculalgie d'effort. Il s'agit d'une douleur d'effort qui n'oblige pas le patient à s'arrêter.
La claudication intermittente est plus fréquente en cas de sténoses centrales.
L'examen clinique n'est pas spécifique. L'inflexion latérale antalgique du rachis, très fréquente en pathologie discale, est rare dans les sténoses.
Les signes neurologiques:
La souffrance de plusieurs racines est habituelle dans la sténose canalaire. Les troubles de la sensibilité couvrent souvent plusieurs territoires. L'abolition ou la diminution franche des réflexes achilléens et/ou rotuliens est habituelle. Les troubles moteurs sont rares et généralement discrets.
L'analyse des signes neurologiques doit être faite au repos et après l'exercice, les troubles moteurs en particulier pouvant apparaître après la marche.
Le diagnostic différentiel:
le plus habituel est la claudication vasculaire. Cette dernière se manifeste après une plus longue distance de marche et elle débute en général au mollet pour atteindre progressivement en remontant l'ensemble du membre inférieur. Classiquement, la claudication neurogène est plus marquée à la descente, car elle oblige le patient à diminuer la flexion lombaire. La claudication vasculaire par contre se manifeste plus volontiers à la montée.
Les lombalgies et les douleurs projetées liées à la dégénérescence discale et articulaire peuvent apparaître à la marche et disparaître au repos, simulant une claudication.
Les neuropathies périphériques, quelle qu'en soit l'étiologie, peuvent se manifester par une exacerbation des symptômes lors de l'exercice ou de la marche.
Les coxopathies s'expriment souvent par une douleur à la marche, disparaissant au repos et dont la topographie peut simuler une radiculalgie crurale et/ou sciatique.
Diagnostic
La radiographie standard est sans intérêt en dehors de la constatation d'un spondylolisthésis dégénératif qui est accompagné de façon quasi constante d'un rétrécissement canalaire. On retiendra l'aspect trop visible de l'interligne articulaire postérieur sur le cliché de face et la brièveté des pédicules de profil, deux signes inconstants.
Le scanner reste l'examen de dépistage le plus simple. Lorsque l'on suspecte un canal étroit, il faut demander des coupes intéressant chaque étage lombaire de L1 à S1.
L'IRM permet, grâce aux séquences en T2, d'obtenir des images de type myélographique sans injection. La détermination des contours osseux et de la sténose est moins bonne qu'avec le scanner, mais les parties molles sont mieux définies (fig. 1). Elle sera systématiquement demandée avant une chirurgie.
La myélographie est un examen qui reste utile pour la recherche d'une sténose dynamique. Habituellement, c'est en extension du rachis lombaire que la sténose s'accroît. Rarement, lorsqu'il existe une instabilité, la sténose se majore en flexion. Dans certains cas, l'association myélographie- scanner permet de définir avec encore plus de précision les éléments de compression.
L'électromyogramme permet parfois d'objectiver l'atteinte radiculaire et sa topographie. Sa
spécificité est néanmoins faible (20-40% selon les séries). Cet examen n'est conseillé que dans les cas où il n'y a pas de corrélation claire entre la clinique et l'imagerie. Il peut aussi être effectué à titre pronostique en cas de traitement chirurgical (les moins bons résultats survenant chez les patients
ayant un EMG normal).
Traitement
Dans un premier temps, le traitement doit être médical et conservateur : médicaments type AINS et antalgiques associés ou non à la rééducation (kinésithérapie, balnéothérapie…) ; des infiltrations sont possibles, simples (épidurales) ou bien radioguidées. C’est toujours par un traitement purement médical qu’il faut débuter.
On opérera toujours dans les 3 cas classiques: sciatique paralysante, syndrome de la queue de cheval entraînant des troubles pour uriner, sciatique hyperalgique et résistant au traitement médical. Elle consistera en une libération du canal médullaire des éléments qui le sténosent (l’os des lames et des articulaires, la capsule articulaire, le ligament jaune, et une hernie discale si elle est présente). On réalise alors une « laminectomie » (on enlève la lame) avec « arthrectomie partielle » (on enlève une partie du massif articulaire), associée si cela est besoin en une « arthrodèse » rachidienne (on pose du matériel: vis et plaques le plus souvent associés à une greffe osseuse) en cas de rachis déformé ou très mobile, de douleurs des articulaires postérieures.
Plusieurs étages vertébraux peuvent être concernés.
On opérera toujours dans les 3 cas classiques: sciatique paralysante, syndrome de la queue de cheval entraînant des troubles pour uriner, sciatique hyperalgique et résistant au traitement médical. Elle consistera en une libération du canal médullaire des éléments qui le sténosent (l’os des lames et des articulaires, la capsule articulaire, le ligament jaune, et une hernie discale si elle est présente). On réalise alors une « laminectomie » (on enlève la lame) avec « arthrectomie partielle » (on enlève une partie du massif articulaire), associée si cela est besoin en une « arthrodèse » rachidienne (on pose du matériel: vis et plaques le plus souvent associés à une greffe osseuse) en cas de rachis déformé ou très mobile, de douleurs des articulaires postérieures.
Plusieurs étages vertébraux peuvent être concernés.
Tres bon article mais incomplet le canal lombaire etroit peut être héréditaire et ne pas déranger le malade le recours a la chirurgie tres vite est déconseillé, vous n'avez pas parler de la place de l'ostéopathie dans cette pathologie ni de la prise en charge psychologique.
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