LES DIFFERENTS TYPE D'ARTHRODESES

L'arthrodèse ou fusion vertébrale est utilisée depuis de nombreuses années pour traiter de nombreuses affections douloureuses de la colonne vertébrale. Au cours de la dernière décennie, il y a eu une amélioration spectaculaire de la façon dont les arthrodèses sont effectuées. Une amélioration majeure a été le développement de dispositifs de fixation. Conçus pour stabiliser et maintenir les vertèbres ensemble pendant le développement de la fusion osseuse, ces appareils ont considérablement amélioré le taux de réussite de la fusion.

Pourquoi l'arthrodèse 

L'un des principaux objectifs de toute intervention chirurgicale sur le système squelettique est d'arrêter la douleur causée par les articulations usées au fil du temps - les articulations dégénératives. L'un des moyens les plus fiables de réduire la douleur causée par la dégénérescence d'une articulation consiste à fusionner cette articulation. Une fusion (ou arthrodèse) est une opération ayant pour but ultime de souder deux vertèbres séparées un disque. Plusieurs affections du dos peuvent conduire à la nécessité d'une fusion vertébrale. Votre spécialiste de la colonne vertébrale peut suggérer une fusion vertébrale si tous les autres traitements conservateurs ont échoué dans les conditions suivantes:

Indications

Discopathie dégénérative

La dégénérescence ou l'usure des disques entre une ou plusieurs vertèbres peut entraîner une affection douloureuse qui peut nécessiter une arthrodèse des vertèbres des deux côtés du disque dégénératif. Les disques intervertébraux sont des "coussins" plats et ronds qui agissent comme des amortisseurs entre chaque vertèbre de votre colonne vertébrale. Le disque permet un mouvement entre chaque vertèbre. Retirer un disque dégénéré et permettre aux deux vertèbres de fusionner peut réduire la douleur de la maladie (voir la faire disparaitre).

Spondylolisthésis

Dans le spondylolisthésis congénital, un glissement au-delà de 25% est associé à des maux de dos et nécessite une fusion. Il a été observé que les jeunes patients présentant des symptômes et présentant un spondylolisthésis de grade II ou plus auront besoin d'une fusion. La décompression et la fusion ont été associées à de meilleurs résultats que la décompression seule dans le spondylolisthésis dégénératif.

Instabilité segmentaire

L'instabilité dégénérative n'est pas rare dans la population souffrant de maux de dos. La présence d'un éperon de traction et d'un mouvement de glissement d'une vertèbre sur l'autre au cours de radiographies classiques dites dynamiques sont des critères de diagnostic.

Instabilité iatrogène

La cause la plus fréquente est la coupe accidentelle de la pars interarticularis (partie osseuse qui relie les articulations facettaires superieure et inférieure d'une vertèbre) lors d'une laminectomie pour sténose du canal lombaire. Une destruction de plus de 50% des deux facettes ou le sacrifice d'une facette entière produira une instabilité.

Scoliose dégénérative

Habituellement, plus d'une racine est impliquée. Outre la décompression, la fusion contribue à la correction de la scoliose et empêche les facteurs de stress ostéo-articulaire de produire une dégénérescence supplémentaire.

Hernie discale

Tumeur vertébrale

Fracture vertébrale

Types d'arthrodèses

Arthrodèse inter somatique lombaire antérieure

Au cours de la fusion intersomatique lombaire antérieure , l'espace discal est fusionné en s'approchant de la colonne vertébrale par l'abdomen plutôt que par le bas du dos. Une incision de trois à cinq pouces est pratiquée sur le côté gauche de l'abdomen et les muscles abdominaux sont repoussés sur le côté. Étant donné que le muscle abdominal antérieur dans la ligne médiane (rectus abdominis) fonctionne verticalement, il n'a pas besoin d'être coupé et se repousse facilement sur le côté. Le contenu abdominal se trouve à l'intérieur du péritoine qui peut également être repoussé, permettant ainsi au chirurgien  d'accéder à l'avant de la colonne vertébrale sans réellement pénétrer dans l'abdomen. Il existe également une approche transpéritonéale moins populaire qui accède à la colonne vertébrale par l'abdomen. Cela ajoute beaucoup de morbidité inutile à la procédure et est donc utilisé beaucoup moins souvent. Bien qu'auparavant, il était très intéressant de perfectionner une approche endoscopique pour cette chirurgie, elle a été en grande partie abandonnée car elle mettait les grands vaisseaux (aorte et veine cave) en danger. Ces gros vaisseaux sanguins qui continuent jusqu'aux jambes reposent sur le dessus de la colonne vertébrale, de nombreux chirurgiens de la colonne vertébrale effectueront cette chirurgie en collaboration avec un chirurgien vasculaire qui mobilise les gros vaisseaux sanguins. Après que les vaisseaux sanguins ont été écartés, le matériau du disque est retiré et une greffe osseuse, ou une greffe osseuse et des cages intersomatiques antérieures, est insérée.
Avantages de cette chirurgie
La voie antéro-latérale est avantageuse car les gouttières postéro-latérales, les muscles du dos et les nerfs restent intacts. Un autre avantage est que placer la greffe osseuse à l'avant de la colonne vertébrale est placée sous pression, et a ainsi tendance à mieux fusionner. Enfin, un implant beaucoup plus grand peut être inséré par voie antérieure, ce qui permet une meilleure stabilité initiale de la construction de fusion.

Arthrodèse postéro-latérale

Dans une arthrodèse postéro-latérale, l'approche chirurgicale de la colonne vertébrale se fait de l'arrière à travers une incision médiane d'environ trois pouces à six pouces de long.
1. Premièrement, la greffe osseuse est obtenue à partir du bassin (la crête iliaque), bien qu'une certaine forme de substitut de greffe osseuse puisse également être utilisée. La plupart des chirurgiens de la colonne vertébrale travaillent par la même incision pour obtenir la greffe osseuse et effectuer l'arthrodèse.
2. Ensuite, la greffe osseuse prélevée est disposée dans la partie postéro-latérale de la colonne vertébrale. Cette région se trouve à l'extérieur de la colonne vertébrale et est une zone très vasculaire, ce qui est important car la fusion a besoin de sang pour fournir les nutriments nécessaires à sa croissance.
3.Les apophyses transverses et les muscles qui s'y insèrent servent de support à la greffe puis les muscles du dos plus superficiels recouvrent la greffe

Arthrodèse inter-somatique lombaire postérieure

Tout d'abord, la colonne vertébrale est abordée par une incision de trois à six pouces de long dans la ligne médiane du dos et les muscles du bas du dos gauche et droit (erector spinae) sont retirés de la lame des deux côtés et à plusieurs niveaux. Une fois la colonne vertébrale approchée, la lame est retirée (laminectomie), ce qui permet de visualiser les racines nerveuses. Les articulations facettaires, qui sont directement sur les racines nerveuses, peuvent ensuite être coupées (parées) pour donner plus d'espace aux racines nerveuses. Les racines nerveuses sont ensuite rétractées d'un côté et l'espace discal est nettoyé du matériau du disque. Une cage en os d'allogreffe, ou des cages intersomatiques lombaires postérieures avec greffe osseuse, est ensuite insérée dans l'espace discal et l'os se développe du corps vertébral au corps vertébral.
Avantage: permettre une fusion antérieure de l'espace discal sans subir une seconde incision comme cela serait nécessaire avec une chirurgie de fusion vertébrale antérieure / postérieure.
Inconvénients:
• Moins d'espace disque peut être retiré avec une approche postérieure (par l'arrière).
• Une approche antérieure permet une évacuation beaucoup plus complète de l'espace discal et cela conduit à augmenter la surface disponible pour une fusion.
• Un implant vertébral plus grand peut être inséré à partir d'une approche antérieure, ce qui permet une stabilisation supérieure.
• En cas de déformation vertébrale (par exemple spondylolisthésis), une approche postérieure seule est plus difficile afin de réduire la déformation.
• Il existe un risque faible que l'insertion postérieure d'une cage soit à l'origine d'une compression du canal rachidien et de créer une compression médullaire. Une cage inter-somatique a un potentiel plus élevé de taux de fusion solide que les taux de fusion postérolatérale parce que l'os est inséré dans la partie antérieure (avant) de la colonne vertébrale. L'os dans la partie antérieure fusionne mieux parce qu'il y a plus de surface que dans la gouttière postéro-latérale.

Arthrodèse  lombaire antérieure / postérieure

La fusion de l'avant et de l'arrière offre un degré élevé de stabilité pour la colonne vertébrale et une grande surface pour la fusion osseuse. De plus, l'approche des deux côtés de la colonne vertébrale permet souvent une réduction plus efficace pour les patients qui ont une déformation dans le bas du dos (par exemple, spondylolisthésis isthmique). La plupart du temps, l'approche antérieure est effectuée en premier. En enlevant le matériau du disque et en coupant le ligament longitudinal antérieur (qui se trouve à l'avant de l'espace discal), le segment rachidien est "libéré" et permet une réduction plus complète. Après l'insertion des implants vertébraux antérieurs et postérieurs, ce segment est beaucoup plus stable que même un segment rachidien normal.
Avantages: certains chirurgiens estiment que si la stabilisation est obtenue à la fois par une approche antérieure et postérieure, les patients peuvent être mobilisés plus tôt dans la période postopératoire. Des études ont montré que la fusion des deux côtés de la colonne vertébrale dans le bas du dos conduit à un taux de fusion très élevé (plus de 95% de ces cas permettront une fusion solide).
Inconvénient: il faut faire une incision antérieure dans l'abdomen et une incision postérieure dans le bas du dos.

Arthrodèse transforaminale postérieure

Du matériel chirurgical est appliqué dans la colonne vertébrale pour aider à améliorer le taux de fusion. Des vis et des tiges pédiculaires sont fixées à l'arrière de la vertèbre et du matériel de fusion intersomatique est insérée dans l'espace discal d'un côté de la colonne vertébrale.
La greffe osseuse est placée dans l'espace intersomatique et le long de l'arrière de la vertèbre à fusionner. La greffe osseuse est obtenue à partir du bassin du patient, bien que des substituts de greffe osseuse soient également parfois utilisés.
Lorsque la greffe osseuse guérit, elle fusionne la vertèbre au-dessus et en dessous.

Avantages:

• meilleure fusion osseuse

•Du matériel  de fusion inter-vertébrale est insérée dans l'espace du disque, aidant à rétablir une hauteur normale et supprime la pression des racines nerveuses.

• l'approche unilatérale sans avoir à rétracter en force les racines nerveuses peut réduire les blessures et les cicatrices autour des racines nerveuses.

Arthrodèse latérale

Technique

Cette intervention est effectuée par voie latérale, c’est à dire que le chirurgien va réaliser une cicatrice oblique sur le côté du ventre pour accéder à la colonne vertébrale.

Cette chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. Le patient est positionné sur le côté. Le chirurgien va ensuite accéder au disque lombaire en décollant le muscle le muscle psoas des vertèbres. Cette procédure peut irriter des branches nerveuses du plexus lombaire et provoquer des douleurs dans la cuisse après l’intervention. Ces douleurs cèdent habituellement dans les 3 à 6mois. Après avoir repéré le disque malade sous contrôle radiographique, le disque est ensuite complètement vidé 

La cage intersomatique est posée sous contrôle radiographique. Elle est remplie soit d’os prélevé sur la crête iliaque soit remplie de substitut osseux. Elle est fixée par 2 ancres en titane dans la vertèbre du dessus et du dessous.

Indications

• discopathie dégénérative

• Spondylolisthésis 

• Scoliose

• Hernie discale lombaire

• Sténose lombaire

 Limites

• Cette technique ne peut pas traiter les affections au niveau le plus bas de la colonne vertébrale, L5-S1 ou pour certaines personnes à L4-L5.

Mon avis: il est difficile de savoir quelle voie d'accès est applicable à votre cas. Ce que l'on peut retenir en revanche est que les voies d'abord antérieure, antéro-latérale, ou latérale sont moins délétères car il y a moins de dissections chirurgicales à faire avant d'aborder la colonne vertébrale. Par ailleurs,  les fusion obtenues par ces voies sont probablement de bien meilleure qualité puisque dans la plupart des cas on substitue au disque intervertébrale une cage osseuse (ou de matériel artificiel) autorisant une fusion très solide entre les 2 vertèbres. Parfois la voie postérieure est obligatoire, par exemple pour un canal lombaire étroit ...
Sur plusieurs étages intervertébraux, cela reste une opération lourde longue et compliquée avec des mesures à prendre en post-opératoire immédiat (pas de position assise pendant 3 mois...) et une récupération qui sera longue même pour une chirurgie parfaitement réalisée. Il faut compter en termes de mois avant de reprendre une activité normale.
Ne vous faites pas abuser. Là encore, c'est votre décision qui doit l'emporter
Dans mon cas l'opération a fonctionné pendant 14 ans ce qui constitue quasiment un record.
Donc tous les espoirs sont permis mais il faudra gérer à minima les complications, les rechutes dans le long terme (je ne parle pas des complications immédiates). Car les étages sus et sous-jacents à la fusion sont beaucoup plus sollicitées après l'arthrodèse et donc s'abiment plus vite que sur un rachis normale engendrant des sténoses du canal lombaire, de l'arthrose compressive, des discopathie dégénérative des spondylolisthésis...

LES INFILTRATIONS RACHIDIENNES

Il s'agit d'infiltrations rachidiennes de cortisones (voir d'anesthésiques) à trois niveaux du rachis lombaire ou du rachis cervical: foraminale, épidurale, ou articulaires postérieures. Elles se pratiquent par des radiologues "interventionnelles" ou des rhumatologues, le plus souvent sous contrôle radiologique pour plus de précision. Le foramen est le niveau où le nerf sort du rachis; l'idée est de n'infiltrer que la racine en souffrance et de pas déposer la cortisone au niveau des autres étages du rachis. elles sont un peu moins pratiquées pour des raisons d'efficacité et de sécurité d'emploi (troubles neurologiques décrits). Les infiltrations épidurales sont très largement utilisées; elles peuvent se faire en aveugle ou son contrôle radiologique. les infiltrations des articulaires postérieures sont indiquées chez des personnes souffrant de lombalgies dues notamment à l'arthrose à ce niveau (spontanée ou post-opératoire). Ces infiltrations ont des techniques différentes (voies d'abord différentes), sont le plus souvent efficaces (même si leur efficacité a été discutée par des experts) mais peuvent présenter des effets secondaires exceptionnelles notamment neurologiques, infectieux et hémorragiques (chez des patients sous anticoagulants).

Comment cela se passe-t-il ?

Le patient est placé sur le ventre en cyphose sur la table radiologique afin de favoriser les infiltrations et d'obtenir une meilleur qualité d'image. Les infiltrations sont réalisées sous anesthésie locale, en ambulatoire et sont peu douloureuses dans de bonnes mains. L'effet peut se voir dans les 24-48 heures suivant l'infiltration et h jusqu'à une semaine après. Au -delà il faut peut-être répéter le geste une ou deux fois afin d'obtenir un résultat satisfaisant. Il est demandé au patient de se faire reconduire à la maison et de tester 48 h allongé afin que le produit reste le plus localement possible pour plus d'efficacité

Les différents types d'infiltrations

L'infiltration zygapophysaire

Cette infiltration des articulaires postérieures est couramment pratiquée. La pointe de l'aiguille doit tomber dans la dépression comprise entre la pointe de la facette articulaire sus-jacente et l'isthme sous-jacent. L'injection de produit de contraste confirme que l'on est bien placé dans l'articulation. On peut alors injecter 1 ou 2 ml de corticoïdes. L'injection d'anesthésique est souvent proposé et  constitue un test immédiat en vous soulageant ou pas à ce niveau. Si le soulagement est présent après l'injection d'anesthésique, on peut alors être sûr que c'est le bon endroit qui a été infiltré.

L'infiltration épidurale

Après avoir étudié attentivement la radiographie, le médecin infiltre la cortisone par voie inter-lamellaires en visant la lame sous jacente (L5 pour une pathologie L4/L5) du côté de la compression radiculaire si la radiculalgie est prédominante et plus centrale en cas de sténose rachidienne. Plusieurs passages obligatoires aident le médecin à guider l'aiguille sous radiologie: le contact avec la partie postérieure de la lame puis le passage du ligament jaune. Un peu de produit de contraste est injectée pour s'assurer qu'on est bien dans l'espace épidurale et pas dans l'espace intra-durale ou vasculaire. Puis on injecte jusqu'à 5 ml d'Hydrocortancyl. 

L'infiltration foraminale

Le foramen est abordé par voie postérieure parasagittale stricte (foramens à partir de L4/L5) ou par voie postéro-latérale. Une fois bien l'aiguille en place à la vue de la radiographie, on injecte un peu de produit de contraste pour confirmer qu'on est proche du foramen; le contraste vient mouler la racine nerveuse. on peut alors réaliser l'injection de 4 à 5 ml d'Hydrocortancyl.

Quel résultat peut-on espérer ?

Les preuves d'efficacité des infiltrations au niveau lombaire pour radiculalgies sont contradictoires d'une étude scientifique à l'autre. Ce que l'on remarque, c'est que les études n'étaient pas homogènes tant au niveau des patients que de la technique et avec l'utilisation de corticoïdes différents. Néanmoins, on peut espérer à minima un bénéfice à court terme, voir une résolution si l'infiltration est pratiquée par une équipe très expérimentée dans les infiltrations rachidiennes. 

Selon les cas, on obtiendra des résultats différents.

Les résultats semblent meilleurs si la hernie discale est migrée, exclues, foraminales, bien hydratée (cf IRM) , chez le patient jeune et si la douleur n'est pas trop forte. Dans certaine étude, 1 à 3 infiltrations de corticoïdes évitait une chirurgie dans 50% des cas après 6 semaines de traitement. 

La compression radiculaire est importante dans l'efficacité de l'infiltration. Les radiculalgies dues à l'arthrose sont moins soulagées par les infiltrations que lorsque la compression est due à une hernie discale.

Plus la durée entre  la douleur et l'infiltration est longue et moins bons sont les résultats: 50% de bons résultats après un mois et demi , et seulement 25% après 16.9 mois.

La durée des résultats d'une infiltration va 6 mois à 20 mois selon les études scientifiques.

Quelles sont les complications des infiltrations rachidienne ?

Elles peuvent être liées à l'injection: ponctions durales avec céphalées et vomissements, insomnie la nuit suivant l'infiltration, des céphalées, des lombalgies, des flush de la face, des nausées et une aggravation de la radiculalgie. Dans ce dernier effet secondaire, certains auteurs considèrent que l'aggravation est de bon pronostic car le produit serait bien au contact de la racine douloureuse ce qui provoquerait cette aggravation passagère et d'un ou deux jours.

Elles peuvent être non neurologiques problèmes oculaires, hématomes, abcès épiduraux.

elles peuvent être neurologiques (exceptionnelles):  méningites chimiques (du au corticoïdes), des accidents ischémiques avec risque de paraparésie ou paraplégie notamment pour les infiltrations foraminales et chez les patients multi-opérés.

Que devez-vous signaler au médecin qui pratiquera l'infiltration ?

• Si vous avez une infection ou une fièvre  
• Si vous êtes allergique ou sujet au malaise.
• Si vous êtes diabétiques
• Si vous prenez un traitement anticoagulant  (HEPARINE, COUMADINE, PREVISCAN, etc. ...) ou antiagrégant plaquettaire comme l'ASPIRINE, l'ASPEGIC, le KARDEGIC, le PLAVIX. Il faudra arrêter ces produits quelques jours avant l'infiltration à cause des risques d'hématome. 
• Si vous êtes enceinte ou si vous allaitez

 En fait il n'y a pas de contre-indication formelle, mais votre médecin au courant de vos problèmes pourra adapter la technique d'infiltration.




Un conseil: ne pas avoir peur, demander une équipe ou médecin très expérimenté dans les infiltrations du rachis, signaler ses antécédents surtout si on prend un traitement faisant saigner (aspirine ou anticoagulants), rediscuter ave votre médecin afin de refaire l'infiltration si le résultat n'est pas satisfaisant au bout d'une semaine et enfin il y a très peu d'effets secondaires et d'incidents surtout dans des mains expertes.


                                          

ECHEC CHIRURGIE DOS



VOUS SOUFFREZ DE DOULEURS DU DOS APRES CHIRURGIE ? VOUS SOUFFREZ PEUT-ETRE DU SYNDROME DU LOMBALGIQUE OPERE OU FAILED BACK SURGERY SYNDROME EN ANGLAIS (FBSS)

Le syndrome du lombalgique opéré englobe les patients ayant des douleurs persistantes (ou aggravées) après la chirurgie classique du dos. Les causes sont principalement la récidive de hernie discale et une compression radiculaire. le traitement doit idéalement associer la rééducation, les médicaments, puis en cas d'échec les procédures interventionnelles (adhésiolyse...), les techniques implantables (stimulation médullaire...), et en dernier recours la ré-intervention chirurgicale.

Définition

Le syndrome du lombalgique opéré  est un terme généralisé utilisé pour décrire l'état de patients qui n'ont pas eu de résultat positif avec une chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale et qui souffrent de douleur persistante après la chirurgie.

Les causes

Plusieurs facteurs peuvent contribuer au développement du syndrome du lombalgique opéré  notamment:

-  Hernie discale récidivante
-  Pression persistante sur un nerf spinal après une chirurgie
-  Modification de la mobilité articulaire et du tissu cicatriciel (fibrose)
-  Affections préexistantes, telles que diabète, maladie auto-immune, maladies psychiatriques et vasculaires

La douleur postopératoire est normale, mais cette douleur devrait commencer à s'estomper après une semaine ou deux, même si elle ne diminue pas complètement. Si la douleur et les symptômes ne s'atténuent pas ou s'ils s'aggravent au fil du temps, il est possible que vous souffriez d'un syndrome du lombalgique opéré.

Traitements

Exercices, kinésithérapie, rééducation

Une thérapie physique intensive et des programmes d'exercices sont couramment prescrits aux patients avec syndrome du lombalgique opéré. Bien que les auteurs s'accordent sur le fait que la rééducation physique peut en général aider à maintenir ou à améliorer le fonctionnement du patient, il n'existe que des niveaux de preuve limités et modérés pour les résultats à long terme dans la littérature évaluée par les pairs. Sur la base des preuves démontrées, les modalités éprouvées et actives de l'exercice peuvent être utilisées.
https://youtu.be/S7HT7ylnLT0

Médicaments

Il n'y a pas de «standard de référence» pour le traitement médicamenteux du syndrome du lombalgique opéré. Bien que de nombreux patients du syndrome du lombalgique opéré soient traités avec des médicaments, les données étayant leur efficacité à long terme font défaut.

- acétaminophène

- les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

- inhibiteurs de la cyclooxygénase-2 (COX-2)

- le tramadol

- myorelaxants

- antidépresseurs
- anticonvulsivants

- gabapentinoïdes

- opioïdes (formulations à action brève et prolongée).

Les anticonvulsivants et les antidépresseurs sont fréquemment recommandés pour  le syndrome du lombalgique opéré avec une composante de douleur neuropathique, malgré des preuves peu concluantes de leur efficacité. La gabapentine s'est révélée prometteuse pour réduire la douleur neuropathique et améliorer la fonction dans les cas rapportés. Cependant, les preuves font défaut. En outre, la prégabaline n’a pas démontré une efficacité supérieure à celle du placebo dans la douleur neuropathique associée à la radiculopathie. Les preuves à l'appui de l'utilisation des antidépresseurs pour la douleur neuropathique sont mitigées.

Au-delà d'un rapport de cas dont les implications cliniques sont peu claires, les opioïdes n'ont pas été étudiés dans le cadre du syndrome du lombalgique opéré. Bien que des preuves allant de modérées à bonnes soutiennent l'efficacité du soulagement de la douleur, une amélioration fonctionnelle durable est incertaine. Les risques incluent également la dépendance, les complications de surdosage, y compris la mort, et l’échec analgésique en raison d’effets secondaires intolérables.
La gestion des médicaments pour le syndrome du lombalgique opéré fait partie d’un modèle de soins interdisciplinaire qui met l’accent non seulement sur le contrôle de la douleur, mais également sur l’amélioration de la fonction et l’attention portée aux facteurs psychosociaux.

Gestes interventionnels

Le syndrome du lombalgique opéré a de nombreuses sous-étiologies, souvent superposées, et il est donc difficile de contrôler les facteurs de confusion.

De nombreux patients souffrent de maladie contiguë d'origine discogène ou facétogène, de maladie compressive neurale récurrente ou persistante, de névrite, de fibrose, de désafférentation et de douleur matérielle, sans parler de la centralisation des syndromes douloureux liés à la nature bio-psychosociale des échecs chirurgicaux et de l'invalidité.

Les médecins spécialisés en médecine interventionnelle (rhumatologue ou radiologue interventionnistes) peuvent observer des résultats optimaux pour des patients individuels associés à certains gestes médicaux. Les personnes atteintes de fibrose épidurale peuvent réagir de manière spectaculaire à une adhésiolyse épidurale dirigée à ce niveau; ou ceux qui présentent une arthrose facettaire douloureuse, à pronostic positif, à un niveau adjacent, peuvent être traités de façon éclatante avec dénervation de ces facettes articulaires. Les interventions visant une sous-étiologie spécifique et responsable du syndrome fonctionnent souvent de la même manière que les effets observés chez les patients non postopératoires.

Bien que des effets positifs à court terme sur l'échelle visuelle analogique aidant à mesurer le niveau de douleur de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur extrême) aient été démontrés, de nombreuses études ont un suivi limité et ne permettent pas d'établir une efficacité à long terme. Les améliorations de la résolution d'imagerie et la compréhension de la corrélation avec les indicateurs pronostiques généreront probablement des études plus robustes. Il est difficile de faire des déclarations radicales sur l’efficacité du traitement en raison de l’hétérogénéité de l’étiologie de la douleur du syndrome du lombalgique opéré. Par conséquent, une bonne évaluation clinique avec une sensibilité particulière aux nuances des antécédents du patient guidera au mieux les options de traitement.

Certaines données soutiennent des interventions telles que les injections épidurales de stéroïdes, la lyse de la fibrose épidurale et la rhizotomie par radiofréquence pour traiter le patient du syndrome du lombalgique opéré. Les preuves thérapeutiques à long terme pour toutes ces interventions restent limitées.

Technologies implantables

La neuromodulation, y compris la stimulation de la moelle épinière et les systèmes d'administration intrathécale, peut offrir une gestion de la douleur à long terme plus efficace et plus sûre pour les patients du syndrome du lombalgique opéré en particulier pour réduire la dépendance aux traitements chroniques particulièrement les traitements aux opioïdes pour la douleur chronique.

Comme le neurostimulateur médullaire implantable (NMI) a moins de complications et aucun effet secondaire lié aux médicaments, il est généralement préférable à l'infusion intrathécale (ITT) de médicaments. Cependant, les deux peuvent être plus efficaces que les médicaments systémiques. Un avantage important des 2 systèmes est la possibilité d’essayer la thérapie pendant plusieurs jours avec une simple aiguille percutanée par électrodes (stimulation sous-cutanée ou SSC) ou un cathéter avant de procéder à un implant permanent.

Les preuves les plus solides en faveur d'un traitement avec technologie implantable existent pour le neurostimulateur médullaire implantable. Des données récentes de niveau I ont montré des résultats robustes pour le NMI haute fréquence à 10 kHz. Les neurostimulateurs médullaires implantables à haute fréquence à 10 kHz ont entraîné un soulagement de la douleur supérieur à celui des NMI traditionnels et ont démontré une efficacité à long terme allant jusqu'à 24 mois.

L'ITT peut être efficace en plaçant de faibles doses de médicament directement sur la cible ciblée (niveau II) lorsque le NMI n'apporte pas un soulagement adéquat et que les médicaments systémiques manquent d'efficacité ou entraînent des effets secondaires intolérables. Bien entendu, comme pour tous les traitements, tous les patients chez qui un diagnostic de syndrome du lombalgique opéré a été diagnostiqué ne sont pas candidats aux technologies implantables. Les auteurs encouragent le clinicien à peser toutes les preuves disponibles et à effectuer une évaluation complète du patient souffrant du syndrome du lombalgique opéré spécifique, afin de choisir la meilleure modalité thérapeutique.

Chirurgie et ré-intervention

En fin de compte, il existe un manque de preuves d'une technique de réopération chirurgicale évidente qui traite de manière fiable les patients FBSS. La réopération est susceptible d'être envisagée lorsqu'il existe une concordance anatomique et clinique à la base des symptômes. L'arthrodèse est également envisageable en cas de signes évidents d'instabilité vertébrale et / ou d'atteinte aiguë d'une racine nerveuse ne répondant pas à des interventions plus conservatrices.

Certains patients bénéficieront probablement de la ré-intervention, mais il n’existe pas de preuves suffisamment poussées pour identifier de tels candidats à la chirurgie.

Comme toujours, un jugement clinique avisé doit déterminer les décisions de traitement chirurgical par rapport au traitement non chirurgical, ainsi que les solutions de rechange fondées sur des preuves, telles que la neuro-stimulation.


                   

INFUSION INTRATHECALE

La pose d'une pompe à infusion intrathécale (IIT) peut s'avérer efficace dans les lombalgies chroniques n'ayant pas bénéficiées de chirurgie, après échec de chirurgie lombaire ou en oncologie. Le système consiste à instiller dans le liquide céphalo-rachidien des produits antalgiques comme la morphine par un cathéter relié à une pompe sous-cutanée. On comprend alors que l'instillation étant locale, elle demande beaucoup moins de produits pour être efficace sur les douleurs ( < 1% de ce que l'on prend par voie orale par exemple); autre avantage, le patient présente beaucoup moins d'effets secondaires.

Les systèmes d'administration intrathécale de médicaments sont des pompes implantées qui ciblent le soulagement de la douleur ou les médicaments antispasmodiques vers une zone de la colonne vertébrale qui relaie les signaux entre une zone affectée du corps et le cerveau. Les personnes souffrant de douleurs chroniques ou de spasmes musculaires peuvent être de bons candidats pour un tel appareil si, au fil du temps, les médicaments qu'elles prennent sont devenus moins efficaces ou entrainent des effets secondaires sont trop difficiles à tolérer. L'utilisation de la pompe peut permettre aux patients de soulager davantage les symptômes, de participer aux activités quotidiennes avec un repos de meilleur qualité. Avec ces systèmes, le médicament est immédiatement libéré dans le liquide entourant la moelle épinière et atteint directement les nerfs de la moelle épinière. Pour cette raison, des quantités beaucoup plus faibles du médicament actif, comme la morphine, sont nécessaires que lorsque le médicament est pris sous forme de comprimé ou de perfusion intraveineuse. Par rapport aux médicaments pris par voie orale, une pompe intrathécale ne nécessite généralement que moins de 1% de la dose. Non seulement l'administration directe est plus efficace, mais elle évite également les effets secondaires qui se produisent avec les médicaments pris par voie orale ou par perfusion intraveineuse.

L'implantation de la pompe à perfusion

Le médecin place un cathéter sous la peau et dans l'espace le long de la colonne vertébrale (l'espace intrathécal) pour libérer le médicament dans le liquide céphalorachidien qui baigne cette zone. Ainsi, le médicament atteint la partie du corps qui relaie rapidement les signaux nerveux vers le ceveau. Pendant un essai initial, les médicaments sont délivrés par ce cathéter pendant une période de quelques jours à plusieurs semaines tandis que la dose est progressivement augmentée jusqu'à ce qu'un niveau de dose efficace soit trouvé. Si l'effet est satisfaisant, l'étape suivante consiste à implanter la pompe à perfusion. La pompe est implantée sous la peau, généralement dans le haut de l'abdomen, dans une sorte de "poche" entre la peau et le tissu musculaire. Le patient devra être prudent sur les mouvements qui peuvent affecter le placement de l'implant. L'implantation dure environ une heure. Le patient sera souvent temporairement «endormi» sous anesthésie générale au cours de la procédure, bien que l'utilisation d'une anesthésie locale soit assez courante. Il existe deux systèmes:

Pompes à débit fixe

Les pompes à débit fixe fonctionnent mécaniquement et sont alimentées par une chambre de pression de gaz entourant un réservoir intérieur flexible, tous deux en titane. Le gaz dans la chambre de pression est réchauffé par la chaleur corporelle et se dilate, serrant la chambre intérieure pour conduire le médicament à travers un filtre, puis à travers le cathéter jusqu'au site d'action dans le corps. Selon les besoins du traitement, la dose de médicament contre la douleur est ajustée aux besoins individuels, ce qui rend le fonctionnement de l'appareil simple et sûr. Les changements de pression ou de température ont très peu d'influence sur le débit, garantissant que l'appareil reste très précis dans différentes conditions. La pompe est conçue pour une  durée de vie longue. L'entraînement purement mécanique fonctionne sans batterie.

Pompes à débit variable

Ces pompes ont une petite batterie embarquée et des circuits microélectroniques intégrés pour contrôler l'administration du médicament. Votre médecin peut ajuster la quantité et le moment de l'administration de médicaments rapidement et facilement avec un petit programmateur de type ordinateur, qui comprend des paramètres tels que: date et heure actuelles, identification du patient, nom, concentration et dose du médicament, mode d'infusion, volume et réglage du réservoir, lorsqu'un signal retentit à faible niveau, alarme (audible) lorsque la batterie est faible.

Mode d'infusion

Le mode de perfusion détermine la dose, le calendrier et la durée d'administration du médicament.

Vivre avec un système d'administration intrathécale de médicaments

Un patient peut vraiment commencer à remarquer une diminution des symptômes après plusieurs semaines. Lors des visites de suivi, la dose de médicament peut être ajusté. Il faut faire attention lors de l'exercice de ne pas bouger rapidement ou de pratiquer des sports violents pouvant entraîner le délogement des composants ou la déchirure du cathéter. Si une déchirure ou une luxation accidentelle est suspectée, il est important de consulter un médecin le plus tôt possible. Les portiques de sécurité n'interfèrent pas avec l'appareil. Les patients reçoivent néanmoins une carte à montrer si cela se produit aux portes de sécurité, par exemple celles trouvées dans les aéroports, les magasins et les bibliothèques. Les changements de pression provenant des voyages en avion commerciaux dans des cabines pressurisées ou des plongées sous-marines jusqu'à 10 mètres ne devraient pas poser de problèmes. Cependant, il est préférable d'éviter de s'approcher des gros équipements industriels qui créent un champ électromagnétique puissant. Il faudra faire attention en cas de diathermie à ondes courtes, de radiothérapie, d'ultrasons thérapeutiques, d'IRM.

Recharges et remplacements des pompes

Les recharges se font généralement tous les trois à six mois, à l'aide d'une aiguille stérile insérée dans la peau de l'abdomen. Les pompes détiennent 18 ou 20 millilitres et émettront un signal sonore si la quantité est inférieure à 2 millilitres. Les appareils émettent également des alarmes en cas de dysfonctionnement ou, pour les versions avec batterie, si la batterie est faible (généralement entre trois et sept ans d'utilisation). Lorsque la batterie est faible, l'implant sera remplacé sous anesthésie.

Risques et complications possibles

On peut ressentir des maux de dos là où le cathéter est inséré. Cela ne dure généralement que quelques jours. Certaines personnes souffrent également de maux de tête, qui durent encore quelques jours. Pendant l'essai et après l'installation de la pompe, le médicament perfusé peut avoir des effets secondaires tels que des nausées et des vomissements, des démangeaisons et des problèmes d'urine, qui peuvent tous être facilement traités. Il peut y avoir des problèmes respiratoires et une sédation beaucoup plus rarement. D'autres complications sont très rares telles que des fuites de liquide céphalo-rachidien, une infection, une méningite, des abcès, des ecchymoses et des dommages à la moelle épinière, la formation de tissu cicatriciel, des problèmes de cathéter ou un dysfonctionnement de la pompe peuvent survenir mais sont .

LA NEUROMODULATION MEDULLAIRE (APRES ECHEC DE LA CHIRURGIE)

La douleur chronique peut être usante et avoir un impact sur votre qualité de la vie. Elle peut être due à un large éventail de maladies neurologiques, de blessures du rachis ou faire suite à une intervention chirurgicale ("failed back surgery syndrome ou FBSS).

Les récentes techniques de neuromodulation peuvent permettre de traiter efficacement les douleurs résistantes aux  médicaments ou en cas d'intolérance de ces derniers.

Les techniques de neuromodulation permettent de modifier l’activité du système nerveux central ou périphérique. La stimulation médullaire est un traitement réversible, peu invasif et dont l’efficacité et le rapport coût-bénéfice favorable sont reconnus pour le traitement des douleurs chroniques d’origine neuropathique et ischémique. La stimulation médullaire n’est pas l’option de la dernière chance et devrait être considérée parmi d’autres avant la prescription d’opiacés à long terme ou une réopération. La sélection des patients est un élément crucial pour le succès de la thérapie. C'est une technique qui peut s'avérer très efficace mais pas chez tous les patients. Il faut donc se faire expliquer toutes les techniques, les contre-indications, le résultat escompté compte-tenu du passé médical, de la façon de vivre avec cette technique (électrodes+ pile)

Indications

La Haute Autorité de la Santé (HAS) recommande la stimulation médullaire pour les patients souffrant de :

• Douleur chronique d’origine neuropathique, après échec des alternatives thérapeutiques, secondaires à:

1. –L'échec de la chirurgie du rachis (ou en anglais "failed back surgery syndrome" ou encore "FBSS")   
2. – un syndrome douloureux chronique radiculaire (sciatique/cruralgie notamment) (d’origine diabétique, zostérienne, traumatique ou chirurgicale) persistant depuis au moins un an
3. – un syndrome régional douloureux complexe persistant depuis au moins six mois    

• Douleur d'origine ischémique, en échec des alternatives thérapeutiques secondaires à la maladie de Buerger. On peut surtout voir un effet réel de la NSM sur les artériopathies périphériques ou artères des membres inférieurs "bouchées" par l'association tabac et hycholestérolémie (artériopathie stade III ou IV selon Fontaine) et les maladies vasculaires vasospastiques. Une revue Cochrane, comparant la stimulation médullaire au traitement conservateur, conclut que le taux d’amputations était significativement plus bas dans les groupes traités par stimulation médullaire. Les douleurs de repos étaient améliorées dans les deux groupes mais de façon plus marquée dans le groupe bénéficiant de la stimulation médullaire. Intéressant, non?!  car cela peut permettre d'éviter un pontage des artères des membres inférieurs compliqué ou voué à l'échec ou d'éviter une amputation d'une jambe.         

Enfin, on citera les angines de poitrine ou angor (dues aux artères coronaires "bouchées" par la même association tabac et hycholestérolémie ) et d'autres indications telles que: douleurs chroniques survenant lors de canal lombaire étroit, névralgie post-herpétique, neuropathie périphérique (traumatique ou diabétique), douleur fantôme, lésion médullaire, plexopathie brachiale et sclérose en plaques. 


L'indication de la neuromodulation devra être posée par une équipe pluridisciplinaire et les objectifs devront être réalistes, en recherchant davantage une amélioration clinique et une diminution du traitement médicamenteux qu’une disparition complète des douleurs. Il faut savoir dire non à un patient psychologiquement fragile ou dont le test n'est pas concluant.

Technique

Un test préimplantatoire est obligatoire pour obtenir un remboursement de la part des assurances. Le test se déroule généralement en ambulatoire et dure deux à trois semaines. La présence de paresthésies dans les zones douloureuses détermine la position définitive des électrodes. C'est le patient éveillé qui communique avec le chirurgien pour lui donner les indications de la paresthésie: couvre-t-elle le bon territoire, celui qui vous invalidait: la radiculalgie et/ou la lombalgie. Une diminution d’au moins 50 % des douleurs est considérée comme le critère de succès généralement admis pour le test. Le générateur définitif est implanté dans un second temps en anesthésie locale ou générale.
Il y a 2 types d’électrodes: la 1ère sera implantée de manière percutanée (sous anesthésie locale, le patient éveillé) ou bien chirurgicalement (sous anesthésie générale) à la surface de la dure-mère. L'électrode percutanée composée en générale de 8 plots permet comme indiqué ci-dessus au médecin de se guider grâce au patient éveillé. Ce qui ne sera pas le cas de l'électrode chirurgicale plus grosse et plus épaisse qui nécessitera une anesthésie pour son implantation ainsi qu'une intervention chirurgicale de type laminectomie. L'électrode chirurgicale contient 16 plots ou plus ce qui permet de couvrir plus de territoire en même temps (lombaires et sciatique). Chaque électrode a ses avantages et ses inconvénients: il faut bien faire le point avec son équipe soignante et savoir que les anesthésistes posent des électrode percutanée car non-chirurgicales alors que les neurochirurgiens posent des électrodes chirurgicales. Les résultats peuvent varier d'une technique à l'autre et bien-sûr d'une équipe à l'autre.

Mécanisme d'action

L'organisme comporte un mécanisme de régulation local de la douleur situé au niveau de la moelle épinière, appelé "Gate contrôle"; C'est la théorie du "portillon"

Chez vous, la lésion nerveuse perturbe ce système de contrôle de la douleur et entraine une douleur.

La neurostimulation médullaire consiste à rétablir ce système de contrôle, c'est à dire à refermer cette porte grande ouverte. le courant transmise à la moelle au niveau dorsale entraine un leurre et informe indirectement le cerveau d'une autre information à type de fourmillement pas désagréables au niveau de site de votre douleur radiculaire ou lombaire.

C'est une technique non médicamenteuse indiquée dans la prise en charge de la douleur neuropathique. Elle vous permettra souvent de baisser vos doses habituelles de médicaments et de retrouver une qualité de vie correcte à bonne. Parfois, c'est l'échec dans 20à 30% des cas souvent à cause d'une mauvaise sélection du patient et d'une certaine pression des médecins...

Complications

Si la stimulation électrique médullaire n’a pas d’effet secondaire majeur, elle n’est pas dénuée de complications. Souvent d’ordre technique, les plus fréquentes concernent l’électrode, avec notamment des taux de migration de 13 % et de rupture de 9 %. C'est pour cela qu'il est demandé au patient de faire attention à beaucoup de choses: pas de charges dépassant plus de 3 kilos par bras, pas de sport violents (ski, parapente, parachutisme, plongée sous-marine...), ne pas pivoter le rachis brutalement.

Il peut y avoir une dysfonctionnement de la pile du à des champs électromagnétique importants: vous ne pourrez pas passer de portique (magasins, aéroport...), se positionner à une certaine distance de plaque d'induction et des transformateurs à haute tension. Pour les portiques, la carte de porteur d'appareil de neurostimulation que vous posséderais vous permettra de passer à côté de portiques d'aéroport (attention même les appareils portables de détection ne sont pas conseillés). Seules la fouille au corps est autorisée. Honnêtement, les agents de sécurité des aéroports sont bien formés à ce type de matériel.

Une infection, nécessitant souvent le retrait complet du système, survient dans 3 à 5 % des cas.

Les lésions neurologiques sont extrêmement rares. Attention toute électrode retirée l'est définitivement, on ne peut pas la remplacer. Il faut le savoir et on ne vous le dit pas toujours.

Contre-indications

Chez les malades avec trouble de la coagulation, infection, atteinte de l’état cognitif ou psychologique. Certains patient ne supporteront pas "le fil à la patte" car posséder un neuromodulateur, c'est se recharger touts les 2 jours via un appareil à induction type recharge de téléphone posé sur un socle sans fil. 

A qui la déconseille-t-on  ? 

• vos douleurs ont une étendue trop importante   
• vous avez un problème anatomique rendant impossible l'implantation d'une électrode stimulation de la moelle épinière (canal spinal trop étroit) ou l'existence de tissu cicatriciel dans l'espace épidural sur une grande surface
• vous avez une maladie infectieuse active
• vous avez certaines maladies chroniques médicales ou psychiatriques
• vous êtes obésité, une minceur
• vous consommez de l'alcool en grande quantité ou drogues récréatives en excès
• vous avez une allergie au nickel ou à d'autres composants du dispositif implantable.

Mes conseils

• voir plusieurs équipes (2 ou 3)
• bien se faire expliquer les différentes techniques de neurostimulation
• bien se faire expliquer les différentes phases, les contre-indications et surtout comment on vit avec la neurostimulation (sport, automobile, champs électromagnétiques)
• bien se faire expliquer quel résultat on peut espérer compte-tenu de son cas personnel
•  ce qu'il faut savoir et que l'on ne vous dit pas forcément:
• la conduite est normalement permise mais pile éteinte. Les assurances ne vous couvrent si vous conduisez avec l'électrostimulation en cas de sinistre (bien voir avec son assurance ou pas d'ailleurs)
• même avec les meilleurs piles, il faut se "recharger" tous les jours, au mieux tous les 2 jours
• beaucoup d'activités sont interdites particulièrement dans les mois suivant l'acte
• la mise en place d'une électrode percutanée est douloureuse puisqu'elle est faite sans anesthésie générale et le chirurgien se sert de votre état de conscience pour voir si le territoire à masquer l'est bien. Ce n'est rarement le cas au premier essai, il faut donc bouger l'électrode; cela peut s'assimiler à de la torture (j'exagère un peu...) 
• les anesthésistes /chirurgiens sont souvent très optimistes quant au résultat; n'hésitez pas à le challenger. Ils sont très sollicités par les constructeurs de ces appareils...
•  il y a des échecs plus fréquents que ceux cités dans la littérature scientifique; la NSM peut même entrainer d'autres douleurs néogènes, ou des douleurs au niveau de l'électrode ou de la pile.
• Bref, cette technique peut être spectaculaire mais pas pour tout le monde; c'est vous le client, c'est à vous de décider...

 

ADHESIOLYSE EPIDURALE DIRIGEE (APRES ECHEC DE LA CHIRURGIE DU DOS)

L'adhésiolyse épidurale est une technique pouvant se faire en cas d'échec de chirurgie du rachis particulièrement au niveau du rachis lombaire. Elle se fait le plus souvent en ambulatoire. Elle consiste à enlever le tissu cicatriciel venant comprimer une racine nerveuse ou une autre structure innervée. Il faut être certain que ce processus naturel qu'est la cicatrisation après chirurgie (ou après n'importe quelle autre plaie) est à l'origine de la récidive ou de la persistance des douleurs du patient après chirurgie du rachis. lorsque la cicatrisation devient pathogène, on parle alors de fibrose, d'adhésion. Plusieurs techniques permettent de libérer les structures nerveuses comprimées par la fibrose.

 

La fibrose épidurale avec ou sans arachnoïdite adhésive survient le plus souvent une complication de la chirurgie de la colonne vertébrale et peuvent être inclus dans le diagnostic de «syndrome du lombalgique opéré» ou FBSS en anglais. . Les deux conditions résultent de la manipulation des structures de support de la colonne vertébrale. La fibrose épidurale peut survenir isolément, mais l'arachnoïdite adhésive est rarement présente sans fibrose épidurale associée. L'arachnoïdite est le plus souvent observée chez les patients qui ont subi plusieurs interventions chirurgicales. Elles peuvent être responsable d'échec chirurgical dans 10 à 20 % des cas selon les études et selon les experts.

La fibrose épidurale et l'arachnoïdite adhésive sont liées à des réactions inflammatoires qui entraînent le piégeage des nerfs dans le tissu cicatriciel dense, augmentant la sensibilité de la racine nerveuse à la compression ou à la tension. La condition implique le plus souvent les nerfs de la colonne lombaire et de la queue de cheval. Les signes et les symptômes indiquent l'implication de multiples racines nerveuses et comprennent les lombalgies, les douleurs radiculaires, les troubles de la sensibilité, les troubles du sphincter, la mobilité limitée du tronc, les spasmes ou contractures musculaires, les modifications sensorielles et réflexes motrices. En règle générale, la douleur est caractérisée comme constante et brûlante. Dans certains cas, la douleur et l'invalidité sont sévères, entraînant une dépendance analgésique et une invalidité chronique.

La lyse des adhérences péridurales (également connue sous le nom de procédure Racz), en utilisant la fluoroscopie, avec des injections péridurales de solution saline hypertonique en association avec des stéroïdes, des analgésiques et de l'acide hyaluronique a été étudiée comme option de traitement. Théoriquement, l'utilisation de solution saline hypertonique entraîne une rupture mécanique des adhérences. Il peut également fonctionner pour réduire l'œdème dans les nerfs précédemment marqués et / ou réduire l'inflammation et ses médiateurs. Enfin, les adhérences peuvent être perturbées par l'action du cathéter au moment de l'injection.

L'endoscopie vertébrale a été utilisée pour guider la procédure de lyse. Avant l'utilisation de l'endoscopie, les adhérences peuvent être identifiées comme des lésions ne prenant la fluorescence à la fluoroscopie. En utilisant le guidage endoscopique, un cathéter à fibre optique flexible est inséré dans le hiatus sacré, offrant une visualisation en 3D pour orienter le cathéter vers les adhérences, pour mieux orienter les différentes injections dans l'espace péridural et sur la racine nerveuse. D'autres protocoles de lyse ont été décrits; dans certaines situations, le cathéter peut rester en place pendant plusieurs jours pour des séances de traitement en série.

Injection par le hiatus sacré

Actuellement, l'adhésiolyse est pratiquée en ambulatoire quelque soit la technique utilisée. Une anesthésie locorégionale est pratiquée permettant au patient de communiquer avec le médecin voir de le guider. Si le médecin stimule la bonne zone, alors le patient peut ressentir à minima les symptômes dont il se plaint habituellement. Le médecin a donc placé son cathéter au bonne endroit et n'a plus qu'à pratiquer les différentes injections prévues.