VOUS SOUFFREZ DU SYNDROME DU LOMBALGIQUE OPERE OU DE DOULEURS PERSISTANTES APRES CHIRURGIE DU RACHIS ?

Résumé: 

Le syndrome du lombalgique opéré englobe les patients ayant des douleurs persistantes (voir pire) après la chirurgie classique du dos.
 

Les causes sont:

➡ la hernie discale,

➡ la pression radiculaire,

➡ la fibrose post-opératoire,

➡ d' affections pré-existantes (ex: diabète...).

Le traitement comporte la:
➡ rééducation quotidienne, 
➡ les médicaments dont: les anti-inflammatoires, les myorelaxants, les anti-dépresseurs, les anti-convulsivants, la gabapentine, les opoïdes..., 
➡ les gestes ou procédures interventionnelles tels l'adhésiolyse épidurale  les infiltrations de corticoides ..., 
➡ les techniques implantables telles la neurostimulation médullaire et les pompes implantables
➡ enfin la ré-intervention chirurgicale.

Définition

Le syndrome du lombalgique opéré  est un terme généralisé utilisé pour décrire l'état de patients qui n'ont pas eu de résultat positif avec une chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale et qui souffrent de douleur persistante après la chirurgie.

Les causes

Plusieurs facteurs peuvent contribuer au développement du, notamment: 
➡  Hernie discale récidivante 
➡  Pression persistante sur un nerf spinal après une chirurgie 
➡  Modification de la mobilité articulaire et du tissu cicatriciel (fibrose) 
➡  Affections préexistantes, telles que diabète, maladie auto-immune, maladies psychiatriques et vasculaires 


La douleur postopératoire est normale, mais cette douleur devrait commencer à s'estomper après une semaine ou deux, même si elle ne diminue pas complètement. Si la douleur et les symptômes ne s'atténuent pas ou s'ils s'aggravent au fil du temps, il est possible que vous souffriez d'un syndrome du lombalgique opéré. 

Traitements

Exercice, kinésithérapie, rééducation

Une thérapie physique intensive et des programmes d'exercice sont couramment prescrits aux patients avec syndrome du lombalgique opéré. Bien que les auteurs s'accordent sur le fait que la rééducation physique peut en général aider à maintenir ou à améliorer le fonctionnement du patient, il n'existe que des niveaux de preuve limités et modérés pour les résultats à long terme dans la littérature évaluée par les pairs. Sur la base des preuves démontrées, les modalités éprouvées et actives de l'exercice peuvent être utilisées.
https://youtu.be/S7HT7ylnLT0

Médicaments

Il n'y a pas de «standard de référence» pour le traitement médicamenteux du syndrome du lombalgique opéré. Bien que de nombreux patients du syndrome du lombalgique opéré soient traités avec des médicaments, les données étayant leur efficacité à long terme font défaut.

➡ acétaminophène

➡ les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

➡ inhibiteurs de la cyclooxygénase-2 (COX-2)

➡ le tramadol

➡ myorelaxants

➡ antidépresseurs 
➡ anticonvulsivants

➡ gabapentinoïdes

➡ Opioïdes (formulations à action brève et prolongée).

Les anticonvulsivants et les antidépresseurs sont fréquemment recommandés pour  le syndrome du lombalgique opéré avec une composante de douleur neuropathique, malgré des preuves peu concluantes de leur efficacité. La gabapentine s'est révélée prometteuse pour réduire la douleur neuropathique et améliorer la fonction dans les cas rapportés. Cependant, les preuves font défaut. En outre, la prégabaline n’a pas démontré une efficacité supérieure à celle du placebo dans la douleur neuropathique associée à la radiculopathie. Les preuves à l'appui de l'utilisation des antidépresseurs pour la douleur neuropathique sont mitigées.

Au-delà d'un rapport de cas dont les implications cliniques sont peu claires, les opioïdes n'ont pas été étudiés dans le cadre du syndrome du lombalgique opéré. Bien que des preuves allant de modérées à bonnes soutiennent l'efficacité du soulagement de la douleur, une amélioration fonctionnelledurable est incertaine. Les risques incluent également la dépendance, les complications de surdosage, y compris la mort, et l’échec analgésique en raison d’effets secondaires intolérables.
La gestion des médicaments pour le syndrome du lombalgique opéré fait partie d’un modèle de soins interdisciplinaires qui met l’accent non seulement sur le contrôle de la douleur, mais également sur l’amélioration de la fonction et l’attention portée aux facteurs psychosociaux.

Gestes interventionnelles

Le syndrome du lombalgique opéré a de nombreuses sous-étiologies, souvent superposées, et il est donc difficile de contrôler les facteurs de confusion.

De nombreux patients souffrent de maladie contiguë d'origine discogène ou facétogène, de maladie compressive neurale récurrente ou persistante, de névrite, de fibrose, de désafférentation et de douleur matérielle, sans parler de la centralisation des syndromes douloureux liés à la nature bio-psychosociale des échecs chirurgicaux et de l'invalidité.

Les médecins spécialisés en médecine interventionnelle peuvent observer des résultats optimaux pour des patients individuels associés à certaines gestes médicaux. Les personnes atteintes de fibrose épidurale peuvent réagir de manière spectaculaire à une adhésiolyse épidurale dirigée à ce niveau; ou ceux qui présentent une arthrose facettaire douloureuse, à pronostic positif, à un niveau adjacent, peuvent être traités de façon éclatante avec dénervation de ces facettes articulaires. Les interventions visant une sous-étiologie spécifique et responsable du syndrome fonctionnent souvent de la même manière que les effets observés chez les patients non postopératoires. 


Bien que des effets positifs à court terme sur l'échelle visuelle analogique aidant à mesurer le niveau de douleur de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur extrême) aient été démontrés, de nombreuses études ont un suivi limité et ne permettent pas d'établir une efficacité à long terme. Les améliorations de la résolution d'imagerie et la compréhension de la corrélation avec les indicateurs pronostiques généreront probablement des études plus robustes. Il est difficile de faire des déclarations radicales sur l’efficacité du traitement en raison de l’hétérogénéité de l’étiologie de la douleur du syndrome du lombalgique opéré. Par conséquent, une bonne évaluation clinique avec une sensibilité particulière aux nuances des antécédents du patient guidera au mieux les options de traitement. 


Certaines données soutiennent des interventions telles que les injections épidurales de stéroïdes, la lyse de la fibrose épidurale et la rhizotomie par radiofréquence pour traiter le patient du syndrome du lombalgique opéré. Les preuves thérapeutiques à long terme pour toutes ces interventions restent limitées.

Technologies implantables

La neuromodulation, y compris la stimulation de la moelle épinière et les systèmes d'administration intrathécale, peut offrir une gestion de la douleur à long terme plus efficace et plus sûre pour les patients du syndrome du lombalgique opéré en particulier pour réduire la dépendance aux traitements chroniques particulièrement les traitements aux opioïdes pour la douleur chronique.

Comme le neurostimulateur médullaire implantable (NMI) a moins de complications et aucun effet secondaire lié aux médicaments, il est généralement préférable à l'infusion intrathécale (ITT) de médicaments; Cependant, les deux peuvent être plus efficaces que les médicaments systémiques. Un avantage important des 2 systèmes est la possibilité d’essayer la thérapie pendant plusieurs jours avec une simple aiguille percutanée par électrodes (stimulation sous-cutanée ou SSC) ou un cathéter avant de procéder à un implant permanent.

Les preuves les plus solides en faveur d'un traitement avec technologie implantable existent pour leneurostimulateur médullaire implantable. Des données récentes de niveau I ont montré des résultats robustes pour le NMI haute fréquence à 10 kHz. Les neurostimulateurs médullaires implantables à haute fréquence à 10 kHz ont entraîné un soulagement de la douleur supérieur à celui des NMI traditionnels et ont démontré une efficacité à long terme allant jusqu'à 24 mois.

L'ITT peut être efficace en plaçant de faibles doses de médicament directement sur la cible ciblée (niveau II) lorsque le NMI n'apporte pas un soulagement adéquat et que les médicaments systémiques manquent d'efficacité ou entraînent des effets secondaires intolérables,  Bien entendu, comme pour tous les traitements, tous les patients chez qui un diagnostic de syndrome du lombalgique opéré et une lésion non corrosive a été diagnostiquée ne sont pas candidats aux technologies implantables. Les auteurs encouragent le clinicien à peser toutes les preuves disponibles et à effectuer une évaluation complète du patient souffrant du syndrome du lombalgique opéré spécifique, afin de choisir la meilleure modalité thérapeutique.

Chirurgie et ré-intervention

En fin de compte, il existe un manque de preuves d'une technique de réopération chirurgicale évidente qui traite de manière fiable les patients FBSS. La réopération est susceptible d'être envisagée lorsqu'il existe une source anatomique et clinique concordante à la base des symptômes. L'arthrodèse est également envisageable en cas de signes évidents d'instabilité vertébrale et / ou d'atteinte aiguë d'une racine nerveuse ne répondant pas à des interventions plus conservatrices.

Certains patients bénéficieront probablement de la ré-intervention, mais il n’existe pas de preuves suffisamment poussées pour identifier de tels candidats à la chirurgie.

Comme toujours, un jugement clinique avisé et avisé doit déterminer les décisions de traitement chirurgical par rapport au traitement non chirurgical, ainsi que les solutions de rechange fondées sur des preuves, telles que la neuro-stimualtion.

EXERCICES DE RELAXATION POUR ENFANTS

La relaxation est largement utilisée dans le traitement de la douleur chronique chez l'enfant. Il faut rappeler qu'un traitement antalgique complet est fait pour 1/3 de médicaments pour 1/3 d'exercices physiques voir de sport et 1/3 par le travail psychologique. Les stratégies de relaxation visent à acquérir des compétences spécifiques qui peuvent être utilisées pour diminuer la perception de la douleur en favorisant un sentiment général de bien-être physique et psychologique. La diminution de l'état d'éveil physiologique qui résulte de la pratique de la relaxation peut également servir à diminuer la douleur et ses symptômes émotionnels associés. Les approches de relaxation comprennent la respiration diaphragmatique, la relaxation musculaire progressive, les techniques d'imagerie guidée... Dans une méta-analyse publiée en 2010, Palerme et ses collègues ont conclu que la relaxation en tant que traitement cognitivo-comportemental autonome était efficace pour réduire la douleur d'enfants et d'adolescents souffrant de diverses douleurs chroniques, notamment des maux de tête, des douleurs abdominales et de la fibromyalgie, des pathologies rhumatologiques et orthopédiques (tensions musculaires, une hernie discale, une spondylolyse, une scoliose et la cyphose de Scheuermann.)


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EXERCICES DE RELAXATION FAITS PAR DES MEDECINS DE LA DOULEUR

Introduction
1 ère séance (8 minutes)
Entrée en relaxation (4 minutes)
Relaxation bruit son ... (1.15 minutes)
Relaxation main (3 minutes)
Relaxation tête (4 minutes)
Relaxation "futur agréable" (3.7 minutes)
Relaxation pour le stress

UNE NOUVELLE MOLECULE POUR LES PATIENTS AVEC ECHEC DE CHIRURGIE DU DOS

Vous avez mal au dos après une ou plusieurs interventions chirurgicales de la colonne vertébrale. C'est l'échec du traitement chirurgical ou "failed back surgery syndrome" en anglais ou FBSS. vous trouverez tout sur ce syndrome dans cet article du blog: https://lombalgies-maldedos.blogspot.com/2019/11/echec-chirurgie-os.html .
Ne nous privons pas de bonne nouvelle surtout celle d'une nouvelle molécule sans aucun effets secondaires et qui peut s'ajouter au traitements médicamenteux classiques et soulager significativement les douleurs: la palmitoyléthanolamide .


Ce syndrome n'est pas en fait un syndrome - c'est un terme très généralisé qui est souvent utilisé pour décrire l'état des patients qui n'ont pas obtenu de résultats positifs avec une chirurgie du dos ou une chirurgie de la colonne vertébrale et qui ont ressenti une douleur continue après la chirurgie. La palmitoyléthanolamide (PEA) est un amide d'acide gras endogène, inhibe la libération de médiateurs pro-inflammatoires des mastocytes activés et réduit le recrutement et l'activation des mastocytes au site de la lésion nerveuse, événements associés à des effets anti-douleur majeure dans un modèle de douleur neuropathique.
Il est possible que le principal recepteur du PEA soit le récepteur alpha activé par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR-α). Le PEA a également une affinité pour les récepteurs GPR55 et GPR119 couplés au G de type cannabinoïde.  Le PEA ne peut pas être strictement considéré comme un endocannabinoïde classique car il manque d'affinité pour les récepteurs cannabinoïdes CB1 et CB2. [7] Cependant, la recherche primaire soutient la conclusion que la présence de PEA améliore l'activité anandamide par un "effet d'entourage". Certains rapports de recherche primaire soutiennent la conclusion que les niveaux de PEA sont modifiés et que le système endocannabinoïde (ECS) est "déséquilibré" dans l'inflammation aiguë et chronique. Un article de recherche  par exemple, a rapporté que la dérégulation des récepteurs cannabinoïdes et de leurs ligands endogènes accompagne le développement et la progression de la neuroinflammation induite par les β-amyloïdes.
Une étude clinique récente a été réalisée avec une bonne méthodologie. 60 patients éligibles de plus de 60 ans ont reçu du PEA deux fois par jour pendant 4 semaines. Le PEA a été ajouté à leur traitement analgésique conventionnel qui comprenait des anticonvulsivants, des antiépileptiques et des opioïdes. L'évaluation de la douleur sur échelle visuelle a été réalisée au départ et à la fin du traitement par le PEA. La sécurité a également été évaluée. Le résultat est que le traitement par PEA a significativement diminué le score moyen de douleur évalué chez tous les patients ayant terminé l'étude. Le PEA n'a montré aucun effet indésirable.
Intéressant et très prometteur; d'autres études confirmatives sont nécessaires

RELAXATIONS ET LOMBALGIES MODE D'EMPLOI EFFICACITE DEMONTREE ET EXERCICES

Vous vous dites j'ai mal et qu'est-ce que la relaxation, la méditation ou l'hypnose peuvent bien m'apporter. Nous avons déjà vu dans ce blog que le traitement de toute douleur (la lombalgie et les autres) se traitent pour 1/3 par les traitement médicamenteux classiques, 1/3 par l'activité sportive et le dernier 1/3 par l'activité psychologique. Ce dernier 1/3 est en fait fondamental et aide à s'approcher d'un soulagement efficace. Ne tombez pas dans les 3 panneaux classiques: je n'ai pas le temps, je ne sais pas faire, j'ai trop mal.  Le "je n'ai pas le temps" ne tient pas debout une seconde": si vous avez vraiment mal, vous prendrez le temps; par ailleurs sur un plan logistique, on a tous un moment le matin le midi à la place du déjeuner, et le soir quand les enfants sont couchés. Le "je ne sais pas faire" ne tient pas non plus une seconde car il y a des professionnels pour cela, des psychologues spécialisés dans la douleur, certains psychiatres et bien-sûr les soignants des centres anti-douleurs. Le dernier panneau " j'ai trop mal" ne tient pas un quart de seconde; quand on a vraiment mal on est prêt à tout, non ? Ne vous faites pas piéger comme moi, le travail sur moi-même, ce n'est pas pour moi, je suis sain d'esprit, "zut".
En revanche, les thérapies psychologiques: psychothérapie, thérapies cognitives comportementales (relaxation, méditation, hypnose), c'est comme le sport de "haut niveau", il faut le pratiquer encore et encore pour qu'il devienne efficace. Une séance ne fera rien, il faut compter plusieurs séances puis le pratiquer chez soi à type d'auto-traitement par anticipation (grosse réunion le lendemain) ou au départ de la douleur. Vous êtes lombalgiques, dorsalgiques, cervicalgiques, mais aussi migraineux, fibromyalgiques, spondylarthritique ... pratiquez quotidiennement la relaxation et les autres thérapies agissant sur notre psychique.On va vous démontrer scientifiquement que ça marche et vous donner des exercices à écouter en audio. Faites-vous plaisir,  pas mal.


Les techniques de relaxation, telles que la respiration profonde et la relaxation musculaire, sont des aspects communs à la plupart des formes d'entraînement à la pleine conscience. Il existe maintenant une abondance de recherches démontrant que la formation à la pleine conscience a des effets bénéfiques sur un large éventail de douleurs. Une hypothèse est que les éléments de relaxation de l'entraînement à la pleine conscience, par des altérations de la respiration et des tensions musculaires, entraînent des changements dans le fonctionnement du système nerveux parasympathique et sympathique qui influencent les circuits de la douleur.

Les exercices audio viennent du site lutter contre la douleur
https://www.reseau-lcd.org/les-traitements-de-la-douleur/#exercices

CAUSES DES ECHECS DE LA CHIRURGIE DU DOS

Finalement, on sait peu de choses sur les échecs de la chirurgie du dos. Au mieux, il y a des hypothèses et cela est dû au fait qu'il y a peu d'études cliniques sur le "failed back surgery syndrome" ou bien FBSS en anglais. C'est probablement parce qu'on renvoie aux médecins la notion d'échec de leur propre soins ou plus largement la notion d'échec de la médecine. Si vous souffrez après une intervention de la colonne anormalement, il ne faut pas hésiter à revoir son médecin, à voir une équipe pluridisciplinaire genre "clinique du dos" dans laquelle vous trouvez des chirurgiens, des rhumatologues, des médecins de la douleur, des psychologues, des radiologues interventionnistes qui peuvent vous infiltrer sous contrôle radiographique et vous faire des radiographies compliquées type myelo-scanner, des kinésithérapeutes bien formés à ce FBSS...

L'échec de la chirurgie du dos a une étiologie complexe et de nombreux facteurs prédisposent les patients à la douleur chronique. Ces facteurs prédictifs se divisent généralement en facteurs préopératoires (patients), facteurs peropératoires et facteurs postopératoires.


Les facteurs préopératoires

comprennent l'anxiété qui est quasiment toujours présentes chez les patients multi-opérés du dos, la dépression qui n'est pas toujours franche et donc difficile à diagnostiquer, d'autres comorbidités psychiatriques, l'obésité, le tabagisme qui pourrait être responsable de mauvaises cicatrisation, la présence de litiges au travail ou de demandes d'indemnisation des accidents du travail (et oui les patients sont alors un trop rapidement classés parmi les fainéants qui préfèrent rester chez eux à ne rien faire plutôt que travailler avec des collègues sympas, de faire du sport, de la danse: c'est vrai que c'est plus sympa d'être chez soi, isolé, en serrant les dents de douleur, de stress, et de dépression..), et des constatations physiques ou radiologiques telles que la sténose vertébrale, la fibrose et l'hernie discale. Les facteurs psychosociaux des patients se sont révélés être les plus fortement associés au développement de la FBSS. De plus, une approche chirurgicale inappropriés est en corrélation avec un risque plus élevé de développer un FBSS. Les patients qui ont subi de multiples chirurgies antérieures du dos ont plus de chances de développer une FBSS et moins de chances de parvenir à une résolution réussie de la douleur avec la chirurgie. Plus la liste des opérations ou des procédures médicales est longue (de l'infiltration à la chimionucléolyse,  à la nucléotomie...) et moins les chances de guérir voir même d'être soulagé est grande.



Les facteurs peropératoires




comprennent une intervention au mauvais niveau vertébral ou à un seul niveau alors que l'origine de la douleur s'étend sur plusieurs niveaux, ce qui soulage ainsi insuffisamment la douleur. Lorsque l'étiologie de l'échec est attribuée à une pathologie non en cause, c'est le revers à coup sûr. Ces facteurs représentent l'ambiguïté à identifier clairement les meilleures segments à opérer chez les patients présentant des changements multi-segments. Une technique inadéquate pendant la chirurgie peut également entraîner l'échec à soulager la douleur ou l'apparition de nouvelles douleurs. Un détail qui vaut son pesant d'or, tous les patients sont opérés avec du matériel de même taille ou presque (vis, plaques, clous...) alors qu'une vertèbre n'a jamais exactement la même taille d'un patient à l'autre, ce qui fait que certain patient(e)s ont des vis qui dépassent en avant de la colonne de quelques mn jusqu'à 1 cm car ils ont été opérés avec du matériel classique alors que leur vertèbre avait un diamètre antéro-postérieure petit. Le plexus nerveux qui passe en avant de la colonne est alors irrité et les douleurs sévères et ingérable arrivent. Dans ce cas, il faut bien-sûr réopérer le patient. Il faudrait enfin qu'on opère les patients avec du matériel à la taille de leurs colonne vertébrale.



Les facteurs post-opératoires



Les complications à long terme de la chirurgie peuvent également entraîner le développement d'un échec de la chirurgie chez certains patients. La chirurgie peut exacerber les symptômes existants ou provoquer de nouveaux symptômes en induisant une sténose vertébrale, une instabilité vertébrale, une fibrose épidurale ou une perturbation des disques adjacents.

SOULAGER VOS DOULEURS PAR LA RELAXATION

Lorsque vous souffrez du dos (opéré ou non du rachis), on vous conseille souvent de faire de l'activité physique, des exercices, même du sport. Lorsque les lombalgies sont chroniques, on sait que le soulagement passe pour 1/3 par les médicaments pour 1/3 par les activités physiques et pour 1/3 pour les activités psychologiques. Lorsque la douleur est chronique, elle envahit l'esprit le corps bref nous ronge complétement jusqu'à épuisement. Pour le 1/3 psychologique, il y a beaucoup de méthodes à utiliser de préférences en amont d'un épisode à venir et qui risque d'augmenter votre douleur (réunion délicate, longue, stressante...). Ce ne sont que des outils mais parfois très aidants: d'abord à court terme puis  à long terme lorsqu'ils sont pratiqués régulièrement. Il peut s'agir de la relaxation, de la méditation, du lâcher-prise...

Je vous propose des séances de relaxation très accessibles. Laisser totalement aller et laisser guider par le son de la voix:

Une relaxation efficace par la respiration       
https://youtu.be/8lrOQrxZ-qg

Une relaxation efficace intégrant l'ensemble du corps      
 https://youtu.be/RZtExK8lrcM