QUELS EXERCICES ET SPORTS CHOISIR EN CAS DE LOMBALGIES CHRONIQUES

Au décours d'un lumbago aiguë ou en prévention de rechutes de lumbago, on vous recommande souvent de faire des exercices physiques et du sport. Car sinon vous risquez d'avoir une fonte musculaire des 2 sangles lombaire et abdominale et cela sera source d'instabilité du rachis. La vascularisation lombaire s'en trouvera améliorée et la cicatrisation de microtraumatismes se fera mieux. Les exercices et le sport permettent la sécrétion d'endorphine et de dopamine par votre corps qui sera source de diminution des douleurs et de bien-être. La difficulté est de trouver les bons exercices et les bons sports et à quelle fréquence. Dans les lombalgies chroniques invalidantes, les spécialistes de la douleur donnent souvent ce chiffre pour les soulager voir les guérir: 1/3 de médicaments, 1/3 d'exercices et de sports et 1/3 de soutien psychologique.

Que faire en premier

L'objectif principal de ce plan de récupération est de vous fournir la connaissance et la compréhension d'exercices sécuritaires qui protègent et renforcent votre dos pendant que vous guérissez. C'est l'occasion de se réapproprier son corps. Vous seriez surpris de voir des gens en rééducation méconnaissant leur anatomie même la plus élémentaire. C'est l'occasion de refaire un point et de reprendre confiance en son corps (particulièrement sa colonne vertébrale).
Les exercices de conditionnement comprennent:
• des exercices qui réchauffent doucement vos muscles
• des exercices d'étirement pour plus de flexibilité
• des exercices de renforcement spécialement pour vos muscles de base
Il peut être difficile au début de suivre ces étapes simples. Faites les en fonction de vos douleurs et de votre état de fatigue.

Sports et exercices à éviter

En général, vous devez éviter tout sport ou exercice qui sollicite votre dos de façon inappropriée: les flexions et les extensions trop forte du rachis, les torsions du rachis (golf), les micro-tassements du rachis dans une position vulnérable (ski, saut à la corde...). 
Certains sports sont à éviter:
•football
•tennis
•basketball
•golf
•gymnastique au sol
. vélo offre un conditionnement aérobie mais il n'offre rien pour votre dos. Il peut être responsable de blessures du rachis en vous courbant vers l'avant sur votre vélo et en subissant les irrégularités de la chaussée. Il ne renforce par vraiment votre rachis et affaiblit le dos en étirant trop les muscles. Si le vélo est votre sport, assurez-vous de faire des exercices pour renforcer votre dos au quotidien et de le faire dans les meilleurs conditions avec amortisseurs de selle, une selle bien remboursée, un guidon bien surélevée, des pistes cyclables irréprochables, pourquoi pas une ceinture de maintien lombaire...
Les exercices qui ne sont pas sûrs pour votre dos comprennent: les redressements brutaux alors que vous êtes assis, le soulèvement des jambes alors que vous êtes allongé, les exercices avec torsions du buste.

Sports et exercices plus sécuritaires

Certains sports sont plus sûrs que d'autres lorsque vous avez un lumbago. Mais quoi que vous fassiez, même les soi-disant «sports sécuritaires» vous obligent à protéger activement votre dos. L'un des exercices les plus importants que vous puissiez faire pour renforcer votre dos et vous préparer à toute activité est le travail de renforcement musculaire. Il existe une grande variété d'exercices sûrs de renforcement musculaire de vos ceintures musculaires lombaires et abdominales et vous permettront de faire du sport en toute sécurité ou presque.
https://lombalgies-maldedos.blogspot.com/2019/10/videos-youtube-exercices-pour-les.html


Les sports plus sûrs comprennent:

•La Nage: l'eau permet d'être porté (loi d'Archimède) et permet donc des mouvements plus facilement, et sans traumatisme. L'eau a aussi des vertus relaxantes tant au niveau général que musculaire. Vous pourrez aussi faire des exercices de musculation contre résistance avec des "frites" et de planches. Néanmoins, prenez des précautions même dans ce milieu sécurisant. Prenez un masque et un tuba ce qui vous permettra de pratiquer les 3 nages conseillées: la brasse, le crawl et le dos en alternant ces 3 nages régulièrement sans creuser le dos et sans faire de torsion du rachis. Le papillon est interdit.

•La marche: sauf la marche très rapide et à grande enjambée car des torsions du rachis sont possibles et néfastes.

• Le Tia Chi

• Le Yoga

Selon le niveau de réadaptation où vous vous trouvez, les mots «sports sécuritaires pour les lombalgies» peuvent vous donner des frissons. Mais avec une bonne préparation, y compris l'échauffement, les étirements et le suivi de votre programme de réadaptation de votre équipe médicale, vous pouvez pratiquer des sports et de l'exercice en toute sécurité - et protéger votre rachis.

Trouvez ici les vidéos d'exercices à faire en toute sécurité que vous souffriez de lombalgies chronique, que vous soyez enceinte...https://lombalgies-maldedos.blogspot.com/2019/10/videos-youtube-exercices-pour-les.html

LOMBORADICULALGIES: LA CHIRURGIE EST-ELLE PLUS EFFICACE QUE LE TRAITEMENT MEDICAL ?

L'objectif est d'évaluer les avantages et les inconvénients de la chirurgie dans le cas de lombalgies non radiculaires avec changements dégénératifs courants, dans le cas de radiculopathies (sciatiques...) avec hernie discale lombaire et dans le cas de sténose canalaire symptomatique. En gros: dans ce genre d'indications: faut-il se faire opérer ?

Comment atteindre cet objectif ?

La recherche d'articles cliniques s'est effectuée dans les bases de données MEDLINE (bien connues en médecine pour ces listes exhaustives d'articles médico-scientifiques) et les bases de données Cochrane (souvent citées pour ces revues médico-scientifiques et ces méta-analyses = comparaison d'efficacité entre plusieurs médicaments ou plusieurs procédures médico-chirurgicales). Les études retrouvées ont été menées jusqu'en juillet 2008. Les études cliniques n'étaient gardées que si basées sur une bonne méthodologie (études comparatives avec effectif de patients suffisant) et les revues systématiques des thérapies ci-dessus. Toutes les études pertinentes ont été évaluées méthodologiquement par 2 examinateurs indépendants.

Résultats.

Pour la lombalgie non radiculaire avec des changements dégénératifs courants de type discopathie arthrose des articulaires postérieures, des preuves réelles ont été trouvées démontrant que l'arthrodèse n'est pas meilleure qu'une rééducation intensive associée à une thérapie cognitive comportementale  pour l'amélioration de la douleur, mais modérément supérieure à la thérapie non chirurgicale standard (anti-inflammatoires, antalgiques, infiltrations...). La rééducation intensive peut s'entendre par programme intensif de rééducation avec des durées pouvant aller jusqu'à 1 mois d'hospitalisation de jour avec 4 à 6 heures de traitement physique par jour suivant votre pathologie: marche, renforcement des ceintures musculaires lombaires et abdominales, balnéothérapie, massages, ergothérapie... Ce genre de centres ne sont pas si fréquents et sont des centres de réeducation médicaux (comme à l'hôpital Cochin à Paris ou à celui du Vésinet dans les Yvelines...)
Après l'arthrodèse, moins de la moitié des patients éprouvent des résultats positifs définis comme des douleurs sporadiques, une légère restriction de la fonction lombaire et des analgésiques occasionnels après l'arthrodèse. Les avantages cliniques de l'arthrodèse instrumentée par rapport à l'arthrodèse non instrumentée ne sont pas clairs.


Pour la radiculopathie avec hernie discale lombaire, on peut conclure que la discectomie ouverte standard et la microdiscectomie sont modérément supérieures à la thérapie non chirurgicale pour l'amélioration de la douleur et de la fonction lombaire pendant 2 à 3 mois.


Pour la sténose du canal lombaire symptomatique avec ou sans spondylolisthésis dégénératif, on peut raisonnablement conclure que la chirurgie décompressive est modérément supérieure à la thérapie non chirurgicale pendant 1 à 2 ans. Mais les avantages associés à la chirurgie diminuent avec le suivi à long terme dans certaines études cliniques.


Pour la discopathie dégénérative, il existe des preuves que le remplacement du disque artificiel est tout aussi efficace par rapport à l'arthrodèse sur un seul niveau vertébral. Un dispositif d'espacement inter-épineux est supérieur au traitement non chirurgical pour la sténose vertébrale à 1 ou 2 niveaux avec des symptômes soulagés par la flexion avant. Pour conclure à l'efficacité de cette méthode sur le long terme,  les études cliniques sur cette durée d'effciacité sont trop peu nombreuses.


Mon avis: quelque soient la pathologie, il y a toujours nos 3 indications formelles pour ce faire opérer au plus vite: des douleurs insoutenables et non contrôlées par un traitement médicale bien conduit, des déficit moteurs et/ou sensitifs dans les membres inférieurs type ébauche de chute, perte de sensibilité et enfin des troubles sphinctériens type rétention et/ou fuite urinaire ou anesthésie du périnée. En dehors de ces 3 cas là et se basant sur des études cliniques sérieuses, on ne trouvent que peu de différence entre la chirurgie et les traitement non-chirurgicaux y compris dans la classique hernie discale compressive avec sciatique pour laquelle il y a une supériorité modérée et encore non prouvée à long terme. Comment alors expliquer que le nombre de chirurgies du rachis est en forte croissance sinon que le mode de vie actuel (sédentarité, mauvaise hygiène de vie...) a tellement changé. je n'y crois pas vraiment.

Dispositifs inter-épineux servant à établir une anté-flexion rachidienne soulageant les douleurs en cas de sténose vertébrale

https://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/2009/05010/Surgery_for_Low_Back_Pain__A_Review_of_the.16.aspx?WT.mc_id=HPxADx20100319xMP
https://www.revmed.ch/RMS/2009/RMS-230/Techniques-de-non-fusion-en-chirurgie-rachidienne

LES DIFFERENTS TYPE D'ARTHRODESES

L'arthrodèse ou fusion vertébrale est utilisée depuis de nombreuses années pour traiter de nombreuses affections douloureuses de la colonne vertébrale. Au cours de la dernière décennie, il y a eu une amélioration spectaculaire de la façon dont les arthrodèses sont effectuées. Une amélioration majeure a été le développement de dispositifs de fixation. Conçus pour stabiliser et maintenir les vertèbres ensemble pendant le développement de la fusion osseuse, ces appareils ont considérablement amélioré le taux de réussite de la fusion.

Pourquoi l'arthrodèse 

L'un des principaux objectifs de toute intervention chirurgicale sur le système squelettique est d'arrêter la douleur causée par les articulations usées au fil du temps - les articulations dégénératives. L'un des moyens les plus fiables de réduire la douleur causée par la dégénérescence d'une articulation consiste à fusionner cette articulation. Une fusion (ou arthrodèse) est une opération ayant pour but ultime de souder deux vertèbres séparées un disque. Plusieurs affections du dos peuvent conduire à la nécessité d'une fusion vertébrale. Votre spécialiste de la colonne vertébrale peut suggérer une fusion vertébrale si tous les autres traitements conservateurs ont échoué dans les conditions suivantes:

Indications

Discopathie dégénérative

La dégénérescence ou l'usure des disques entre une ou plusieurs vertèbres peut entraîner une affection douloureuse qui peut nécessiter une arthrodèse des vertèbres des deux côtés du disque dégénératif. Les disques intervertébraux sont des "coussins" plats et ronds qui agissent comme des amortisseurs entre chaque vertèbre de votre colonne vertébrale. Le disque permet un mouvement entre chaque vertèbre. Retirer un disque dégénéré et permettre aux deux vertèbres de fusionner peut réduire la douleur de la maladie (voir la faire disparaitre).

Spondylolisthésis

Dans le spondylolisthésis congénital, un glissement au-delà de 25% est associé à des maux de dos et nécessite une fusion. Il a été observé que les jeunes patients présentant des symptômes et présentant un spondylolisthésis de grade II ou plus auront besoin d'une fusion. La décompression et la fusion ont été associées à de meilleurs résultats que la décompression seule dans le spondylolisthésis dégénératif.

Instabilité segmentaire

L'instabilité dégénérative n'est pas rare dans la population souffrant de maux de dos. La présence d'un éperon de traction et d'un mouvement de glissement d'une vertèbre sur l'autre au cours de radiographies classiques dites dynamiques sont des critères de diagnostic.

Instabilité iatrogène

La cause la plus fréquente est la coupe accidentelle de la pars interarticularis (partie osseuse qui relie les articulations facettaires superieure et inférieure d'une vertèbre) lors d'une laminectomie pour sténose du canal lombaire. Une destruction de plus de 50% des deux facettes ou le sacrifice d'une facette entière produira une instabilité.

Scoliose dégénérative

Habituellement, plus d'une racine est impliquée. Outre la décompression, la fusion contribue à la correction de la scoliose et empêche les facteurs de stress ostéo-articulaire de produire une dégénérescence supplémentaire.

Hernie discale

Tumeur vertébrale

Fracture vertébrale

Types d'arthrodèses

Arthrodèse inter somatique lombaire antérieure

Au cours de la fusion intersomatique lombaire antérieure , l'espace discal est fusionné en s'approchant de la colonne vertébrale par l'abdomen plutôt que par le bas du dos. Une incision de trois à cinq pouces est pratiquée sur le côté gauche de l'abdomen et les muscles abdominaux sont repoussés sur le côté. Étant donné que le muscle abdominal antérieur dans la ligne médiane (rectus abdominis) fonctionne verticalement, il n'a pas besoin d'être coupé et se repousse facilement sur le côté. Le contenu abdominal se trouve à l'intérieur du péritoine qui peut également être repoussé, permettant ainsi au chirurgien  d'accéder à l'avant de la colonne vertébrale sans réellement pénétrer dans l'abdomen. Il existe également une approche transpéritonéale moins populaire qui accède à la colonne vertébrale par l'abdomen. Cela ajoute beaucoup de morbidité inutile à la procédure et est donc utilisé beaucoup moins souvent. Bien qu'auparavant, il était très intéressant de perfectionner une approche endoscopique pour cette chirurgie, elle a été en grande partie abandonnée car elle mettait les grands vaisseaux (aorte et veine cave) en danger. Ces gros vaisseaux sanguins qui continuent jusqu'aux jambes reposent sur le dessus de la colonne vertébrale, de nombreux chirurgiens de la colonne vertébrale effectueront cette chirurgie en collaboration avec un chirurgien vasculaire qui mobilise les gros vaisseaux sanguins. Après que les vaisseaux sanguins ont été écartés, le matériau du disque est retiré et une greffe osseuse, ou une greffe osseuse et des cages intersomatiques antérieures, est insérée.
Avantages de cette chirurgie
La voie antéro-latérale est avantageuse car les gouttières postéro-latérales, les muscles du dos et les nerfs restent intacts. Un autre avantage est que placer la greffe osseuse à l'avant de la colonne vertébrale est placée sous pression, et a ainsi tendance à mieux fusionner. Enfin, un implant beaucoup plus grand peut être inséré par voie antérieure, ce qui permet une meilleure stabilité initiale de la construction de fusion.

Arthrodèse postéro-latérale

Dans une arthrodèse postéro-latérale, l'approche chirurgicale de la colonne vertébrale se fait de l'arrière à travers une incision médiane d'environ trois pouces à six pouces de long.
1. Premièrement, la greffe osseuse est obtenue à partir du bassin (la crête iliaque), bien qu'une certaine forme de substitut de greffe osseuse puisse également être utilisée. La plupart des chirurgiens de la colonne vertébrale travaillent par la même incision pour obtenir la greffe osseuse et effectuer l'arthrodèse.
2. Ensuite, la greffe osseuse prélevée est disposée dans la partie postéro-latérale de la colonne vertébrale. Cette région se trouve à l'extérieur de la colonne vertébrale et est une zone très vasculaire, ce qui est important car la fusion a besoin de sang pour fournir les nutriments nécessaires à sa croissance.
3.Les apophyses transverses et les muscles qui s'y insèrent servent de support à la greffe puis les muscles du dos plus superficiels recouvrent la greffe

Arthrodèse inter-somatique lombaire postérieure

Tout d'abord, la colonne vertébrale est abordée par une incision de trois à six pouces de long dans la ligne médiane du dos et les muscles du bas du dos gauche et droit (erector spinae) sont retirés de la lame des deux côtés et à plusieurs niveaux. Une fois la colonne vertébrale approchée, la lame est retirée (laminectomie), ce qui permet de visualiser les racines nerveuses. Les articulations facettaires, qui sont directement sur les racines nerveuses, peuvent ensuite être coupées (parées) pour donner plus d'espace aux racines nerveuses. Les racines nerveuses sont ensuite rétractées d'un côté et l'espace discal est nettoyé du matériau du disque. Une cage en os d'allogreffe, ou des cages intersomatiques lombaires postérieures avec greffe osseuse, est ensuite insérée dans l'espace discal et l'os se développe du corps vertébral au corps vertébral.
Avantage: permettre une fusion antérieure de l'espace discal sans subir une seconde incision comme cela serait nécessaire avec une chirurgie de fusion vertébrale antérieure / postérieure.
Inconvénients:
• Moins d'espace disque peut être retiré avec une approche postérieure (par l'arrière).
• Une approche antérieure permet une évacuation beaucoup plus complète de l'espace discal et cela conduit à augmenter la surface disponible pour une fusion.
• Un implant vertébral plus grand peut être inséré à partir d'une approche antérieure, ce qui permet une stabilisation supérieure.
• En cas de déformation vertébrale (par exemple spondylolisthésis), une approche postérieure seule est plus difficile afin de réduire la déformation.
• Il existe un risque faible que l'insertion postérieure d'une cage soit à l'origine d'une compression du canal rachidien et de créer une compression médullaire. Une cage inter-somatique a un potentiel plus élevé de taux de fusion solide que les taux de fusion postérolatérale parce que l'os est inséré dans la partie antérieure (avant) de la colonne vertébrale. L'os dans la partie antérieure fusionne mieux parce qu'il y a plus de surface que dans la gouttière postéro-latérale.

Arthrodèse  lombaire antérieure / postérieure

La fusion de l'avant et de l'arrière offre un degré élevé de stabilité pour la colonne vertébrale et une grande surface pour la fusion osseuse. De plus, l'approche des deux côtés de la colonne vertébrale permet souvent une réduction plus efficace pour les patients qui ont une déformation dans le bas du dos (par exemple, spondylolisthésis isthmique). La plupart du temps, l'approche antérieure est effectuée en premier. En enlevant le matériau du disque et en coupant le ligament longitudinal antérieur (qui se trouve à l'avant de l'espace discal), le segment rachidien est "libéré" et permet une réduction plus complète. Après l'insertion des implants vertébraux antérieurs et postérieurs, ce segment est beaucoup plus stable que même un segment rachidien normal.
Avantages: certains chirurgiens estiment que si la stabilisation est obtenue à la fois par une approche antérieure et postérieure, les patients peuvent être mobilisés plus tôt dans la période postopératoire. Des études ont montré que la fusion des deux côtés de la colonne vertébrale dans le bas du dos conduit à un taux de fusion très élevé (plus de 95% de ces cas permettront une fusion solide).
Inconvénient: il faut faire une incision antérieure dans l'abdomen et une incision postérieure dans le bas du dos.

Arthrodèse transforaminale postérieure

Du matériel chirurgical est appliqué dans la colonne vertébrale pour aider à améliorer le taux de fusion. Des vis et des tiges pédiculaires sont fixées à l'arrière de la vertèbre et du matériel de fusion intersomatique est insérée dans l'espace discal d'un côté de la colonne vertébrale.
La greffe osseuse est placée dans l'espace intersomatique et le long de l'arrière de la vertèbre à fusionner. La greffe osseuse est obtenue à partir du bassin du patient, bien que des substituts de greffe osseuse soient également parfois utilisés.
Lorsque la greffe osseuse guérit, elle fusionne la vertèbre au-dessus et en dessous.

Avantages:

• meilleure fusion osseuse

•Du matériel  de fusion inter-vertébrale est insérée dans l'espace du disque, aidant à rétablir une hauteur normale et supprime la pression des racines nerveuses.

• l'approche unilatérale sans avoir à rétracter en force les racines nerveuses peut réduire les blessures et les cicatrices autour des racines nerveuses.

Arthrodèse latérale

Technique

Cette intervention est effectuée par voie latérale, c’est à dire que le chirurgien va réaliser une cicatrice oblique sur le côté du ventre pour accéder à la colonne vertébrale.

Cette chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. Le patient est positionné sur le côté. Le chirurgien va ensuite accéder au disque lombaire en décollant le muscle le muscle psoas des vertèbres. Cette procédure peut irriter des branches nerveuses du plexus lombaire et provoquer des douleurs dans la cuisse après l’intervention. Ces douleurs cèdent habituellement dans les 3 à 6mois. Après avoir repéré le disque malade sous contrôle radiographique, le disque est ensuite complètement vidé 

La cage intersomatique est posée sous contrôle radiographique. Elle est remplie soit d’os prélevé sur la crête iliaque soit remplie de substitut osseux. Elle est fixée par 2 ancres en titane dans la vertèbre du dessus et du dessous.

Indications

• discopathie dégénérative

• Spondylolisthésis 

• Scoliose

• Hernie discale lombaire

• Sténose lombaire

 Limites

• Cette technique ne peut pas traiter les affections au niveau le plus bas de la colonne vertébrale, L5-S1 ou pour certaines personnes à L4-L5.

Mon avis: il est difficile de savoir quelle voie d'accès est applicable à votre cas. Ce que l'on peut retenir en revanche est que les voies d'abord antérieure, antéro-latérale, ou latérale sont moins délétères car il y a moins de dissections chirurgicales à faire avant d'aborder la colonne vertébrale. Par ailleurs,  les fusion obtenues par ces voies sont probablement de bien meilleure qualité puisque dans la plupart des cas on substitue au disque intervertébrale une cage osseuse (ou de matériel artificiel) autorisant une fusion très solide entre les 2 vertèbres. Parfois la voie postérieure est obligatoire, par exemple pour un canal lombaire étroit ...
Sur plusieurs étages intervertébraux, cela reste une opération lourde longue et compliquée avec des mesures à prendre en post-opératoire immédiat (pas de position assise pendant 3 mois...) et une récupération qui sera longue même pour une chirurgie parfaitement réalisée. Il faut compter en termes de mois avant de reprendre une activité normale.
Ne vous faites pas abuser. Là encore, c'est votre décision qui doit l'emporter
Dans mon cas l'opération a fonctionné pendant 14 ans ce qui constitue quasiment un record.
Donc tous les espoirs sont permis mais il faudra gérer à minima les complications, les rechutes dans le long terme (je ne parle pas des complications immédiates). Car les étages sus et sous-jacents à la fusion sont beaucoup plus sollicitées après l'arthrodèse et donc s'abiment plus vite que sur un rachis normale engendrant des sténoses du canal lombaire, de l'arthrose compressive, des discopathie dégénérative des spondylolisthésis...

LES INFILTRATIONS RACHIDIENNES

Il s'agit d'infiltrations rachidiennes de cortisones (voir d'anesthésiques) à trois niveaux du rachis lombaire ou du rachis cervical: foraminale, épidurale, ou articulaires postérieures. Elles se pratiquent par des radiologues "interventionnelles" ou des rhumatologues, le plus souvent sous contrôle radiologique pour plus de précision. Le foramen est le niveau où le nerf sort du rachis; l'idée est de n'infiltrer que la racine en souffrance et de pas déposer la cortisone au niveau des autres étages du rachis. elles sont un peu moins pratiquées pour des raisons d'efficacité et de sécurité d'emploi (troubles neurologiques décrits). Les infiltrations épidurales sont très largement utilisées; elles peuvent se faire en aveugle ou son contrôle radiologique. les infiltrations des articulaires postérieures sont indiquées chez des personnes souffrant de lombalgies dues notamment à l'arthrose à ce niveau (spontanée ou post-opératoire). Ces infiltrations ont des techniques différentes (voies d'abord différentes), sont le plus souvent efficaces (même si leur efficacité a été discutée par des experts) mais peuvent présenter des effets secondaires exceptionnelles notamment neurologiques, infectieux et hémorragiques (chez des patients sous anticoagulants).

Comment cela se passe-t-il ?

Le patient est placé sur le ventre en cyphose sur la table radiologique afin de favoriser les infiltrations et d'obtenir une meilleur qualité d'image. Les infiltrations sont réalisées sous anesthésie locale, en ambulatoire et sont peu douloureuses dans de bonnes mains. L'effet peut se voir dans les 24-48 heures suivant l'infiltration et h jusqu'à une semaine après. Au -delà il faut peut-être répéter le geste une ou deux fois afin d'obtenir un résultat satisfaisant. Il est demandé au patient de se faire reconduire à la maison et de tester 48 h allongé afin que le produit reste le plus localement possible pour plus d'efficacité

Les différents types d'infiltrations

L'infiltration zygapophysaire

Cette infiltration des articulaires postérieures est couramment pratiquée. La pointe de l'aiguille doit tomber dans la dépression comprise entre la pointe de la facette articulaire sus-jacente et l'isthme sous-jacent. L'injection de produit de contraste confirme que l'on est bien placé dans l'articulation. On peut alors injecter 1 ou 2 ml de corticoïdes. L'injection d'anesthésique est souvent proposé et  constitue un test immédiat en vous soulageant ou pas à ce niveau. Si le soulagement est présent après l'injection d'anesthésique, on peut alors être sûr que c'est le bon endroit qui a été infiltré.

L'infiltration épidurale

Après avoir étudié attentivement la radiographie, le médecin infiltre la cortisone par voie inter-lamellaires en visant la lame sous jacente (L5 pour une pathologie L4/L5) du côté de la compression radiculaire si la radiculalgie est prédominante et plus centrale en cas de sténose rachidienne. Plusieurs passages obligatoires aident le médecin à guider l'aiguille sous radiologie: le contact avec la partie postérieure de la lame puis le passage du ligament jaune. Un peu de produit de contraste est injectée pour s'assurer qu'on est bien dans l'espace épidurale et pas dans l'espace intra-durale ou vasculaire. Puis on injecte jusqu'à 5 ml d'Hydrocortancyl. 

L'infiltration foraminale

Le foramen est abordé par voie postérieure parasagittale stricte (foramens à partir de L4/L5) ou par voie postéro-latérale. Une fois bien l'aiguille en place à la vue de la radiographie, on injecte un peu de produit de contraste pour confirmer qu'on est proche du foramen; le contraste vient mouler la racine nerveuse. on peut alors réaliser l'injection de 4 à 5 ml d'Hydrocortancyl.

Quel résultat peut-on espérer ?

Les preuves d'efficacité des infiltrations au niveau lombaire pour radiculalgies sont contradictoires d'une étude scientifique à l'autre. Ce que l'on remarque, c'est que les études n'étaient pas homogènes tant au niveau des patients que de la technique et avec l'utilisation de corticoïdes différents. Néanmoins, on peut espérer à minima un bénéfice à court terme, voir une résolution si l'infiltration est pratiquée par une équipe très expérimentée dans les infiltrations rachidiennes. 

Selon les cas, on obtiendra des résultats différents.

Les résultats semblent meilleurs si la hernie discale est migrée, exclues, foraminales, bien hydratée (cf IRM) , chez le patient jeune et si la douleur n'est pas trop forte. Dans certaine étude, 1 à 3 infiltrations de corticoïdes évitait une chirurgie dans 50% des cas après 6 semaines de traitement. 

La compression radiculaire est importante dans l'efficacité de l'infiltration. Les radiculalgies dues à l'arthrose sont moins soulagées par les infiltrations que lorsque la compression est due à une hernie discale.

Plus la durée entre  la douleur et l'infiltration est longue et moins bons sont les résultats: 50% de bons résultats après un mois et demi , et seulement 25% après 16.9 mois.

La durée des résultats d'une infiltration va 6 mois à 20 mois selon les études scientifiques.

Quelles sont les complications des infiltrations rachidienne ?

Elles peuvent être liées à l'injection: ponctions durales avec céphalées et vomissements, insomnie la nuit suivant l'infiltration, des céphalées, des lombalgies, des flush de la face, des nausées et une aggravation de la radiculalgie. Dans ce dernier effet secondaire, certains auteurs considèrent que l'aggravation est de bon pronostic car le produit serait bien au contact de la racine douloureuse ce qui provoquerait cette aggravation passagère et d'un ou deux jours.

Elles peuvent être non neurologiques problèmes oculaires, hématomes, abcès épiduraux.

elles peuvent être neurologiques (exceptionnelles):  méningites chimiques (du au corticoïdes), des accidents ischémiques avec risque de paraparésie ou paraplégie notamment pour les infiltrations foraminales et chez les patients multi-opérés.

Que devez-vous signaler au médecin qui pratiquera l'infiltration ?

• Si vous avez une infection ou une fièvre  
• Si vous êtes allergique ou sujet au malaise.
• Si vous êtes diabétiques
• Si vous prenez un traitement anticoagulant  (HEPARINE, COUMADINE, PREVISCAN, etc. ...) ou antiagrégant plaquettaire comme l'ASPIRINE, l'ASPEGIC, le KARDEGIC, le PLAVIX. Il faudra arrêter ces produits quelques jours avant l'infiltration à cause des risques d'hématome. 
• Si vous êtes enceinte ou si vous allaitez

 En fait il n'y a pas de contre-indication formelle, mais votre médecin au courant de vos problèmes pourra adapter la technique d'infiltration.




Un conseil: ne pas avoir peur, demander une équipe ou médecin très expérimenté dans les infiltrations du rachis, signaler ses antécédents surtout si on prend un traitement faisant saigner (aspirine ou anticoagulants), rediscuter ave votre médecin afin de refaire l'infiltration si le résultat n'est pas satisfaisant au bout d'une semaine et enfin il y a très peu d'effets secondaires et d'incidents surtout dans des mains expertes.


                                          

ECHEC CHIRURGIE DOS



VOUS SOUFFREZ DE DOULEURS DU DOS APRES CHIRURGIE ? VOUS SOUFFREZ PEUT-ETRE DU SYNDROME DU LOMBALGIQUE OPERE OU FAILED BACK SURGERY SYNDROME EN ANGLAIS (FBSS)

Le syndrome du lombalgique opéré englobe les patients ayant des douleurs persistantes (ou aggravées) après la chirurgie classique du dos. Les causes sont principalement la récidive de hernie discale et une compression radiculaire. le traitement doit idéalement associer la rééducation, les médicaments, puis en cas d'échec les procédures interventionnelles (adhésiolyse...), les techniques implantables (stimulation médullaire...), et en dernier recours la ré-intervention chirurgicale.

Définition

Le syndrome du lombalgique opéré  est un terme généralisé utilisé pour décrire l'état de patients qui n'ont pas eu de résultat positif avec une chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale et qui souffrent de douleur persistante après la chirurgie.

Les causes

Plusieurs facteurs peuvent contribuer au développement du syndrome du lombalgique opéré  notamment:

-  Hernie discale récidivante
-  Pression persistante sur un nerf spinal après une chirurgie
-  Modification de la mobilité articulaire et du tissu cicatriciel (fibrose)
-  Affections préexistantes, telles que diabète, maladie auto-immune, maladies psychiatriques et vasculaires

La douleur postopératoire est normale, mais cette douleur devrait commencer à s'estomper après une semaine ou deux, même si elle ne diminue pas complètement. Si la douleur et les symptômes ne s'atténuent pas ou s'ils s'aggravent au fil du temps, il est possible que vous souffriez d'un syndrome du lombalgique opéré.

Traitements

Exercices, kinésithérapie, rééducation

Une thérapie physique intensive et des programmes d'exercices sont couramment prescrits aux patients avec syndrome du lombalgique opéré. Bien que les auteurs s'accordent sur le fait que la rééducation physique peut en général aider à maintenir ou à améliorer le fonctionnement du patient, il n'existe que des niveaux de preuve limités et modérés pour les résultats à long terme dans la littérature évaluée par les pairs. Sur la base des preuves démontrées, les modalités éprouvées et actives de l'exercice peuvent être utilisées.
https://youtu.be/S7HT7ylnLT0

Médicaments

Il n'y a pas de «standard de référence» pour le traitement médicamenteux du syndrome du lombalgique opéré. Bien que de nombreux patients du syndrome du lombalgique opéré soient traités avec des médicaments, les données étayant leur efficacité à long terme font défaut.

- acétaminophène

- les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

- inhibiteurs de la cyclooxygénase-2 (COX-2)

- le tramadol

- myorelaxants

- antidépresseurs
- anticonvulsivants

- gabapentinoïdes

- opioïdes (formulations à action brève et prolongée).

Les anticonvulsivants et les antidépresseurs sont fréquemment recommandés pour  le syndrome du lombalgique opéré avec une composante de douleur neuropathique, malgré des preuves peu concluantes de leur efficacité. La gabapentine s'est révélée prometteuse pour réduire la douleur neuropathique et améliorer la fonction dans les cas rapportés. Cependant, les preuves font défaut. En outre, la prégabaline n’a pas démontré une efficacité supérieure à celle du placebo dans la douleur neuropathique associée à la radiculopathie. Les preuves à l'appui de l'utilisation des antidépresseurs pour la douleur neuropathique sont mitigées.

Au-delà d'un rapport de cas dont les implications cliniques sont peu claires, les opioïdes n'ont pas été étudiés dans le cadre du syndrome du lombalgique opéré. Bien que des preuves allant de modérées à bonnes soutiennent l'efficacité du soulagement de la douleur, une amélioration fonctionnelle durable est incertaine. Les risques incluent également la dépendance, les complications de surdosage, y compris la mort, et l’échec analgésique en raison d’effets secondaires intolérables.
La gestion des médicaments pour le syndrome du lombalgique opéré fait partie d’un modèle de soins interdisciplinaire qui met l’accent non seulement sur le contrôle de la douleur, mais également sur l’amélioration de la fonction et l’attention portée aux facteurs psychosociaux.

Gestes interventionnels

Le syndrome du lombalgique opéré a de nombreuses sous-étiologies, souvent superposées, et il est donc difficile de contrôler les facteurs de confusion.

De nombreux patients souffrent de maladie contiguë d'origine discogène ou facétogène, de maladie compressive neurale récurrente ou persistante, de névrite, de fibrose, de désafférentation et de douleur matérielle, sans parler de la centralisation des syndromes douloureux liés à la nature bio-psychosociale des échecs chirurgicaux et de l'invalidité.

Les médecins spécialisés en médecine interventionnelle (rhumatologue ou radiologue interventionnistes) peuvent observer des résultats optimaux pour des patients individuels associés à certains gestes médicaux. Les personnes atteintes de fibrose épidurale peuvent réagir de manière spectaculaire à une adhésiolyse épidurale dirigée à ce niveau; ou ceux qui présentent une arthrose facettaire douloureuse, à pronostic positif, à un niveau adjacent, peuvent être traités de façon éclatante avec dénervation de ces facettes articulaires. Les interventions visant une sous-étiologie spécifique et responsable du syndrome fonctionnent souvent de la même manière que les effets observés chez les patients non postopératoires.

Bien que des effets positifs à court terme sur l'échelle visuelle analogique aidant à mesurer le niveau de douleur de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur extrême) aient été démontrés, de nombreuses études ont un suivi limité et ne permettent pas d'établir une efficacité à long terme. Les améliorations de la résolution d'imagerie et la compréhension de la corrélation avec les indicateurs pronostiques généreront probablement des études plus robustes. Il est difficile de faire des déclarations radicales sur l’efficacité du traitement en raison de l’hétérogénéité de l’étiologie de la douleur du syndrome du lombalgique opéré. Par conséquent, une bonne évaluation clinique avec une sensibilité particulière aux nuances des antécédents du patient guidera au mieux les options de traitement.

Certaines données soutiennent des interventions telles que les injections épidurales de stéroïdes, la lyse de la fibrose épidurale et la rhizotomie par radiofréquence pour traiter le patient du syndrome du lombalgique opéré. Les preuves thérapeutiques à long terme pour toutes ces interventions restent limitées.

Technologies implantables

La neuromodulation, y compris la stimulation de la moelle épinière et les systèmes d'administration intrathécale, peut offrir une gestion de la douleur à long terme plus efficace et plus sûre pour les patients du syndrome du lombalgique opéré en particulier pour réduire la dépendance aux traitements chroniques particulièrement les traitements aux opioïdes pour la douleur chronique.

Comme le neurostimulateur médullaire implantable (NMI) a moins de complications et aucun effet secondaire lié aux médicaments, il est généralement préférable à l'infusion intrathécale (ITT) de médicaments. Cependant, les deux peuvent être plus efficaces que les médicaments systémiques. Un avantage important des 2 systèmes est la possibilité d’essayer la thérapie pendant plusieurs jours avec une simple aiguille percutanée par électrodes (stimulation sous-cutanée ou SSC) ou un cathéter avant de procéder à un implant permanent.

Les preuves les plus solides en faveur d'un traitement avec technologie implantable existent pour le neurostimulateur médullaire implantable. Des données récentes de niveau I ont montré des résultats robustes pour le NMI haute fréquence à 10 kHz. Les neurostimulateurs médullaires implantables à haute fréquence à 10 kHz ont entraîné un soulagement de la douleur supérieur à celui des NMI traditionnels et ont démontré une efficacité à long terme allant jusqu'à 24 mois.

L'ITT peut être efficace en plaçant de faibles doses de médicament directement sur la cible ciblée (niveau II) lorsque le NMI n'apporte pas un soulagement adéquat et que les médicaments systémiques manquent d'efficacité ou entraînent des effets secondaires intolérables. Bien entendu, comme pour tous les traitements, tous les patients chez qui un diagnostic de syndrome du lombalgique opéré a été diagnostiqué ne sont pas candidats aux technologies implantables. Les auteurs encouragent le clinicien à peser toutes les preuves disponibles et à effectuer une évaluation complète du patient souffrant du syndrome du lombalgique opéré spécifique, afin de choisir la meilleure modalité thérapeutique.

Chirurgie et ré-intervention

En fin de compte, il existe un manque de preuves d'une technique de réopération chirurgicale évidente qui traite de manière fiable les patients FBSS. La réopération est susceptible d'être envisagée lorsqu'il existe une concordance anatomique et clinique à la base des symptômes. L'arthrodèse est également envisageable en cas de signes évidents d'instabilité vertébrale et / ou d'atteinte aiguë d'une racine nerveuse ne répondant pas à des interventions plus conservatrices.

Certains patients bénéficieront probablement de la ré-intervention, mais il n’existe pas de preuves suffisamment poussées pour identifier de tels candidats à la chirurgie.

Comme toujours, un jugement clinique avisé doit déterminer les décisions de traitement chirurgical par rapport au traitement non chirurgical, ainsi que les solutions de rechange fondées sur des preuves, telles que la neuro-stimulation.


                   

INFUSION INTRATHECALE

La pose d'une pompe à infusion intrathécale (IIT) peut s'avérer efficace dans les lombalgies chroniques n'ayant pas bénéficiées de chirurgie, après échec de chirurgie lombaire ou en oncologie. Le système consiste à instiller dans le liquide céphalo-rachidien des produits antalgiques comme la morphine par un cathéter relié à une pompe sous-cutanée. On comprend alors que l'instillation étant locale, elle demande beaucoup moins de produits pour être efficace sur les douleurs ( < 1% de ce que l'on prend par voie orale par exemple); autre avantage, le patient présente beaucoup moins d'effets secondaires.

Les systèmes d'administration intrathécale de médicaments sont des pompes implantées qui ciblent le soulagement de la douleur ou les médicaments antispasmodiques vers une zone de la colonne vertébrale qui relaie les signaux entre une zone affectée du corps et le cerveau. Les personnes souffrant de douleurs chroniques ou de spasmes musculaires peuvent être de bons candidats pour un tel appareil si, au fil du temps, les médicaments qu'elles prennent sont devenus moins efficaces ou entrainent des effets secondaires sont trop difficiles à tolérer. L'utilisation de la pompe peut permettre aux patients de soulager davantage les symptômes, de participer aux activités quotidiennes avec un repos de meilleur qualité. Avec ces systèmes, le médicament est immédiatement libéré dans le liquide entourant la moelle épinière et atteint directement les nerfs de la moelle épinière. Pour cette raison, des quantités beaucoup plus faibles du médicament actif, comme la morphine, sont nécessaires que lorsque le médicament est pris sous forme de comprimé ou de perfusion intraveineuse. Par rapport aux médicaments pris par voie orale, une pompe intrathécale ne nécessite généralement que moins de 1% de la dose. Non seulement l'administration directe est plus efficace, mais elle évite également les effets secondaires qui se produisent avec les médicaments pris par voie orale ou par perfusion intraveineuse.

L'implantation de la pompe à perfusion

Le médecin place un cathéter sous la peau et dans l'espace le long de la colonne vertébrale (l'espace intrathécal) pour libérer le médicament dans le liquide céphalorachidien qui baigne cette zone. Ainsi, le médicament atteint la partie du corps qui relaie rapidement les signaux nerveux vers le ceveau. Pendant un essai initial, les médicaments sont délivrés par ce cathéter pendant une période de quelques jours à plusieurs semaines tandis que la dose est progressivement augmentée jusqu'à ce qu'un niveau de dose efficace soit trouvé. Si l'effet est satisfaisant, l'étape suivante consiste à implanter la pompe à perfusion. La pompe est implantée sous la peau, généralement dans le haut de l'abdomen, dans une sorte de "poche" entre la peau et le tissu musculaire. Le patient devra être prudent sur les mouvements qui peuvent affecter le placement de l'implant. L'implantation dure environ une heure. Le patient sera souvent temporairement «endormi» sous anesthésie générale au cours de la procédure, bien que l'utilisation d'une anesthésie locale soit assez courante. Il existe deux systèmes:

Pompes à débit fixe

Les pompes à débit fixe fonctionnent mécaniquement et sont alimentées par une chambre de pression de gaz entourant un réservoir intérieur flexible, tous deux en titane. Le gaz dans la chambre de pression est réchauffé par la chaleur corporelle et se dilate, serrant la chambre intérieure pour conduire le médicament à travers un filtre, puis à travers le cathéter jusqu'au site d'action dans le corps. Selon les besoins du traitement, la dose de médicament contre la douleur est ajustée aux besoins individuels, ce qui rend le fonctionnement de l'appareil simple et sûr. Les changements de pression ou de température ont très peu d'influence sur le débit, garantissant que l'appareil reste très précis dans différentes conditions. La pompe est conçue pour une  durée de vie longue. L'entraînement purement mécanique fonctionne sans batterie.

Pompes à débit variable

Ces pompes ont une petite batterie embarquée et des circuits microélectroniques intégrés pour contrôler l'administration du médicament. Votre médecin peut ajuster la quantité et le moment de l'administration de médicaments rapidement et facilement avec un petit programmateur de type ordinateur, qui comprend des paramètres tels que: date et heure actuelles, identification du patient, nom, concentration et dose du médicament, mode d'infusion, volume et réglage du réservoir, lorsqu'un signal retentit à faible niveau, alarme (audible) lorsque la batterie est faible.

Mode d'infusion

Le mode de perfusion détermine la dose, le calendrier et la durée d'administration du médicament.

Vivre avec un système d'administration intrathécale de médicaments

Un patient peut vraiment commencer à remarquer une diminution des symptômes après plusieurs semaines. Lors des visites de suivi, la dose de médicament peut être ajusté. Il faut faire attention lors de l'exercice de ne pas bouger rapidement ou de pratiquer des sports violents pouvant entraîner le délogement des composants ou la déchirure du cathéter. Si une déchirure ou une luxation accidentelle est suspectée, il est important de consulter un médecin le plus tôt possible. Les portiques de sécurité n'interfèrent pas avec l'appareil. Les patients reçoivent néanmoins une carte à montrer si cela se produit aux portes de sécurité, par exemple celles trouvées dans les aéroports, les magasins et les bibliothèques. Les changements de pression provenant des voyages en avion commerciaux dans des cabines pressurisées ou des plongées sous-marines jusqu'à 10 mètres ne devraient pas poser de problèmes. Cependant, il est préférable d'éviter de s'approcher des gros équipements industriels qui créent un champ électromagnétique puissant. Il faudra faire attention en cas de diathermie à ondes courtes, de radiothérapie, d'ultrasons thérapeutiques, d'IRM.

Recharges et remplacements des pompes

Les recharges se font généralement tous les trois à six mois, à l'aide d'une aiguille stérile insérée dans la peau de l'abdomen. Les pompes détiennent 18 ou 20 millilitres et émettront un signal sonore si la quantité est inférieure à 2 millilitres. Les appareils émettent également des alarmes en cas de dysfonctionnement ou, pour les versions avec batterie, si la batterie est faible (généralement entre trois et sept ans d'utilisation). Lorsque la batterie est faible, l'implant sera remplacé sous anesthésie.

Risques et complications possibles

On peut ressentir des maux de dos là où le cathéter est inséré. Cela ne dure généralement que quelques jours. Certaines personnes souffrent également de maux de tête, qui durent encore quelques jours. Pendant l'essai et après l'installation de la pompe, le médicament perfusé peut avoir des effets secondaires tels que des nausées et des vomissements, des démangeaisons et des problèmes d'urine, qui peuvent tous être facilement traités. Il peut y avoir des problèmes respiratoires et une sédation beaucoup plus rarement. D'autres complications sont très rares telles que des fuites de liquide céphalo-rachidien, une infection, une méningite, des abcès, des ecchymoses et des dommages à la moelle épinière, la formation de tissu cicatriciel, des problèmes de cathéter ou un dysfonctionnement de la pompe peuvent survenir mais sont .